胎儿磁共振在产前诊断中的应用及适应证

　　摘要：先天性畸形在胎儿期和新生儿期的发病率和死亡率非常高，所以产前明确诊断非常重要。超声是产前评价胎儿解剖和诊断先天性畸形的最主要影像学手段。近年来，随着胎儿磁共振（MRI）技术的发展，胎儿MRI已开始应用于评价胎儿畸形。对于产科医生来说，了解近年来胎儿MRI的发展及其在胎儿畸形诊断中的作用是非常重要的。文章介绍了胎儿MRI诊断方面的应用经验。

　　胎儿影像检查原来只有胎儿超声一种方法，胎儿磁共振成像（MRI）是在1983年由Smith等首次报道，1985年Smith在低磁场强度下，使用T1加权、反转恢复序列和质子密度加权序列获得磁共振胎儿的图像。在接下来的10年里，许多文献报道描述MRI评价前置胎盘和胎儿解剖学。但是，由于当时的设备和技术扫描速度过慢，导致需要通过镇静来减少胎儿运动，这限制了磁共振胎儿成像的实际临床应用。到20世纪90年代中期，随着单次激发快速自旋回波扫描序列等快速MRI技术的发展，快速扫描序列开始逐渐应用于胎儿各系统，胎儿运动对图像的影响已大大降低。国外开始有许多快速扫描序列应用于胎儿临床检查的报道，胎儿磁共振检查在国外逐渐普及。在国内，20世纪90年代就有过用低场（0.35T）设备进行的胎儿磁共振研究，大约在10年前，在武汉同济医院、山东影像所和上海儿童医学中心等单位的放射科，已分别独立开始应用1.5T的磁共振设备将胎儿磁共振作为临床实用检查项目开展。此后，国内胎儿磁共振技术迅速发展。我国的国情对胎儿影像学检查具有更高的要求和更大的压力，但这也促进了胎儿磁共振的普及。目前国内不仅有许多综合性医院和儿童医院在开展胎儿磁共振检查，很多原来不配备磁共振设备的妇产科医院、妇幼保健院，也纷纷添置磁共振设备，开展胎儿磁共振，而且大有成为胎儿磁共振检查主力军的趋势。　　对于影像科而言，基本任务是如何做检查和如何观察图像；但对产科临床医生而言，还有一个选择哪种检查方法的问题。我们首先要了解胎儿MRI检查的技术特点、胎儿MRI能检查哪些疾病以及胎儿MRI检查的优缺点，然后才能提出恰当的胎儿磁共振在产前诊断中的适应证。　　1、胎儿MRI检查的技术特点和优缺点　　1.1胎儿MRI检查技术　　磁共振检查的技术要比CT复杂得多，磁共振有好几十种扫描序列，每种序列的采集时间、图像特点都不相同。由于胎儿在子宫内位置不断改变，又无法用各种门控技术来控制运动，故一般用于成人或儿童腹部的扫描序列可以用于显示胎盘，但不能用于胎儿诊断。胎儿需应用快速扫描，逐层（1~2s）得出图像的序列，且须以上一序列为扫描结果作为定位标准。目前胎儿MRI常用的扫描序列为平衡稳态自由进动（balancedsteady-statefreeprecession，SSFP）序列和单次激发快速自旋回波（single-shotfastspin-echo，SSFSE）序列。各不同厂商的设备有不同的序列名称，平衡稳态自由进动序列在通用电气公司的设备名称为FIESTA序列，在西门子设备名称为TrueFISP序列，在飞利浦设备名称为BalanceFFE或BalanceTFE序列。单次激发快速自旋回波序列在通用电气公司的设备名称为SSFSE序列，该序列在西门子设备称为HASTE序列，在飞利浦设备称为SSTSE序列。这两个序列为应用最多的序列。其他还有梯度回波的T1W序列，弥散加权DWI序列等许多序列可以用于胎儿。SSFP、SSTSE、T1W和DWI序列这4个序列是常规序列，每个胎儿都需要进行，也都能成功。另外有4个序列是二线序列，不是每个胎儿都需要，有需要时才进行，主要是3D采集序列、用于胎儿心脏的实时Cine和PC-Cine序列、用于胎儿骨骼的EPI序列，这几个二线序列中除了3D采集序列有时会无法进行，其他基本都能成功。另外还有4个序列是科研序列。科研序列采集时间长，不一定每个胎儿都能进行，且失败率要大于成功率，主要有磁共振波谱MRS、弥散张量DTI序列、脑功能BOLD序列和磁敏感SWI序列。其他还有一些应用更少的序列，大多也不容易成功。胎儿磁共振检查对设备要求不高，虽然最近有些关于3T设备用于胎儿检查的报道，但主流仍是1.5T设备，使用的序列也大多为普通序列，病人也不需要特殊准备，很适合基层医院开展。　　1.2胎儿MRI优缺点　　胎儿影像检查只有胎儿超声和胎儿MRI两种方法。超声检查由于具有实时、快捷、方便、经济、准确率高、对胎儿无损伤等优点，现已成为产前胎儿的常规检查手段，特别是胎儿超声检查拥有一支巨大的、熟悉胎儿异常的、经验丰富的医生队伍，具有其不可替代的优势。但当孕妇过于肥胖、合并子宫肌瘤、羊水过少、子宫畸形、双胎、多胎、胎儿体位不佳、复杂畸形和孕晚期胎头入盆及胎头颅骨骨化时，超声有时不能清晰显示某些胎儿结构。MRI视野大，具有很高的软组织分辨率，且不受孕妇肥胖、羊水量、胎儿体位、含气器官和骨骼的影响，可精确进行多切面的扫描，同一切面可显示胎儿全貌，能很好地显示较大病变与周围组织的关系及双胎复杂畸形，胎龄越大，检查效果越好，在一定程度上可以弥补超声在这些方面的不足，并提供更多的胎儿影像学信息。胎儿MRI对胎儿中枢神经系统显示良好，是最有可能弥补超声的不足，提供额外诊断信息的系统。胎儿磁共振的不足之处在于，装有起搏器者和有幽闭恐惧症者不能进行磁共振检查；胎儿磁共振没有增强图像，也无法完全控制运动伪影（没有门控）；价格相对较贵以及目前尚缺乏一支熟悉胎儿异常的放射科医生队伍。而且胎儿MRI对胎儿心脏和四肢的诊断效果目前略差于其他系统，对于孕周很小、羊水过多且胎动强烈的胎儿显示效果较差。　　2、胎儿磁共振在产前诊断中的适应证　　根据上述胎儿MRI检查的技术特点和胎儿MRI检查的优缺点，首先我们应该明确胎儿磁共振并非一线的检查手段，绝大多数的胎儿不需要做磁共振检查，胎儿超声足以明确诊断。胎儿磁共振作为二线的检查手段，主要是弥补胎儿超声的不足，提供一些超声无法提供的额外的诊断信息。　　2.1需要做胎儿磁共振检查的第1类孕妇　　此类孕妇存在某些影响胎儿超声检查效果的特殊情况。如孕妇过于肥胖、合并子宫肌瘤、羊水过少、子宫畸形、多胎、胎儿体位不佳和孕晚期等情况时，超声有时不能清晰显示某些胎儿结构。而胎儿MRI不受孕妇肥胖、羊水量、多胎、胎儿体位和胎儿骨骼的影响，有可能提供一些超声无法提供的额外的胎儿影像学信息。在这种情况下，胎儿的各个系统，包括神经、头颈五官、胸部、腹部和肢体均可以做胎儿磁共振检查。　　2.2需要做胎儿磁共振检查的第2类孕妇　　此类孕妇并不存在任何影响胎儿超声检查效果的特殊情况，但对于其需要检查的部位，胎儿磁共振检查有某种程度的显示优势，主要是神经系统。胎儿MRI在中枢神经系统的应用最广泛，美国放射学会的调查也显示，在胎儿磁共振检查中，神经系统检查量居第1位，超过所有其他系统检查量的总和。胎儿MRI对于胎儿胼胝体发育不全、后颅窝异常、脑回畸形、结节性硬化、神经管闭合不全和胎儿脑出血等异常的诊断相当可靠。因此，当产前超声发现胎儿神经系统异常，如无充分的把握，最好应进一步行胎儿MRI检查，胎儿MRI结合产前超声能提高胎儿神经系统畸形的产前准确诊断率。胎儿磁共振检查中，神经系统检查是最可靠、风险最小、对超声补充作用最明显、最适合首先开展的部分。而胎儿磁共振技术上的缺点，如没有增强图像、没有门控、可以使用的序列较少等，对胎儿神经系统检查影响不大。　　总体而言，胎儿磁共振检查对神经系统异常的显示略优于胎儿超声，但对心血管系统异常的显示则不如胎儿超声。如不花较长的时间去扫描，胎儿磁共振对肢体异常的显示也不如胎儿超声，因为胎儿肢体在宫内常有运动，位置并非固定不变，必须扫描许多角度，才能更好地诊断异常。如扫描太快，比较容易漏诊。虽然胎儿磁共振检查对脊髓异常显示很好，但对于椎体畸形的显示一般不如超声。对于胎儿磁共振检查显示效果不如胎儿超声的部位，一般不建议做磁共振检查。对于除心脏以外的胸部和腹盆腔的异常，胎儿磁共振的显示效果与胎儿超声比较接近，优势和劣势均不明显。对于胎儿胸部和腹盆腔的异常，可选择行或不行磁共振检查，有时需要根据具体的病种来选择，如先天性膈疝胎儿，超声和MRI通常都可以正确诊断，但如需要判断被压缩肺组织的发育情况，就可考虑做磁共振检查。在先天性肺囊腺瘤样畸形和肺隔离症鉴别诊断方面，胎儿超声难以显示供血动脉是来自主动脉还是来自肺动脉，也可以尝试胎儿磁共振检查。在胎儿腹部异常方面，如脐膨出、腹裂、肾盂输尿管病变等，胎儿MRI由于视野大，在部分病例诊断中可体现MRI全面直观的长处。在寻找胎儿异位肾方面，胎儿磁共振弥散加权DWI序列也能起到较好的作用。　　在胎儿影像检查中，除了需要考虑检查手段的优缺点外，诊断者对疾病是否熟悉也有很大的影响，即人的因素也会对检查效果起到重要作用。例如胎儿心脏畸形是胎儿磁共振诊断的难点，由于不能使用对比剂，没有造影增强的序列，也无法使用各种门控如心电和呼吸门控，若不存在影响超声显示的不利情况，胎儿磁共振在诊断胎儿先天性心脏病（先心病）方面总体而言不如胎儿超声心动图。但对于相当熟悉胎儿先心病的放射科医生，胎儿磁共振在诊断胎儿先心病方面也能是一项很有价值的检查手段。这就如同在出生后的儿童或成人心脏检查一样，尽管心脏超声效果非常好，在儿童或成人心脏超声检查后再行一次磁共振检查，也仍然经常能够发现一些额外的诊断信息，这对于胎儿也是一样的。　　总之，随着磁共振成像技术的改进，MRI现在可应用于胎儿诊断，也可以补充超声的某些特殊情况下的局限性，但仍是二线的检查手段。目前，MRI在胎儿中枢神经系统异常中的诊断最有价值。一些MRI新技术如弥散张量成像、磁敏感加权成像、磁共振波谱和脑功能成像也逐渐应用于胎儿，可以提高我们对胎儿在子宫内代谢和发育信息的认识。虽然现在胎儿磁共振对心血管系统异常的显示不如胎儿超声，但随着从事胎儿磁共振诊断的医生对胎儿先心病了解的增加，胎儿磁共振在诊断胎儿先心病方面也有可能逐步开展起来。另外胎儿磁共振检查对磁共振设备要求不高，很容易普及，在国内的发展前景很令人鼓舞。