妇产基本功之内诊检查

　　妇科之太极八卦手

　　子宫位置

　　双合诊要重视两只手的配合（见图1），可查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。

　　但由于子宫位置常不好判断，一般来说在行双合诊时如果可以在两手之间触及子宫即为前位；如果腹部的手触不到明显的子宫，阴道内的手指可触及子宫后壁即为后位；而平位是介于两者之间。

　　后位的子宫由于不容易触到，你只要把阴道内的手指翻过来，即指肚面向直肠，指尖上抬宫颈后唇，使子宫更加后屈，这样手指乘机摸到子宫后面的轮廓，从一侧穹隆到另一侧，就能清楚摸到子宫的大小了。

　　对于较胖的患者腹部的手可置于脐下往盆腔内按压，该处是腹部较薄弱的部位，皮下脂肪较薄。活动范围相对较大，尤其对于后位子宫扶前位。

　　需注意的是剖宫产术后，子宫下段疤痕容易与腹壁粘连，这种情况，对后位子宫的就形成一个S型。窥阴器检查会发现，宫颈口是典型的向下，双合诊时误把宫颈管当为子宫体。

　　这种情况作人流术是非常危险的，因为探针方向先向上，然后再往下，产后本身子宫就比较软，容易发生子宫穿孔和漏吸。

　　附件区

　　附件的检查需要对解剖有较好的了解，一指或两指放于阴道侧穹窿部位，另一手指于髂嵴水平逐渐往下移迎触阴道内手指，沿子宫纵轴方向触摸，于宫底水平处慢慢推移。这样感受附件包块较为理想，需注意的是双侧对比能更好地明确有无增厚及肿块大小。

　　附件炎附件区增厚多为条索状，而片状增厚大多是宫旁组织炎症。检查时两手的指腹要对合，体会一般不难。正常输卵管难以扪清，卵巢有时可触及，压之有酸胀感。

　　正常盆腔阴道侧穹窿部位活动度很大，附件增厚是酌情变差的，特别是宫颈癌患者，主韧带增厚或缩短。要注意手法应比较轻巧，避免将囊肿压破。

　　三合诊

　　对于怀疑子宫腺肌症、内膜异位症、宫颈癌、盆腔炎等造成盆腔或子宫有触痛结节者，可以做三合诊检查。

　　对于正常者来说，三合诊可能会增加了患者对检查的恐惧心理同时后位子宫如果难以复位，可行三合诊帮助复位。用食指压宫颈，中指上推宫底，腹部另手四指配合，可使其复位。

　　产科之武当二指禅

　　产科内诊旨在了解骨盆大小，有无试产紧忌，判断产程中宫颈情况、先露下降情况及宫颈弹性、宫颈管长度、宫口开大程度，以及先露下降位置，宫口开大后还可以了解胎方位，从而有效处理产程。

　　注意事项：（1）切忌以内诊代替肛诊，减少不必要内诊，避免增加感染机会；（2）动作轻柔，切忌粗暴，避免不必要的损伤。

　　骨盆

　　右手食指和中指进入阴道后先触诊骶岬，然后沿骶骨弧度下滑至骶尾关节，了解骶骨弧度、骶尾关节的活动度，第二步了解骶棘韧带宽度及骶棘间径，在第4、5骶骨或者与尾骨交界处往两边开始触摸。

　　一般在相当于2-3横指的地方上下左右触摸，就可以触摸到一个稍稍突起的骨性标志。当然要有一定的力度，以排除肌肉的阻力。一般来说摸到坐骨棘就可以估计胎头下降程度。

　　对于坐骨棘间径和骶棘韧带，两边的坐骨棘，好比桥墩，骶棘韧带好比桥面，骶骨是中间的桥墩。我们要测量的是这座桥的总体长度。第三步了解坐骨结节间径及耻骨弓角度。这个正常人一个拳头的长度是8cm，可以以此作为一个估测标准。

　　宫口扩张情况

　　建议大家拿尺子量一下自己中指和食指的宽度，一般来说的两指在2-3cm。

　　需要注意的是经产妇或有引产病史的孕妇宫口是很松的，感觉像是开了，可以容纳两指，也确实有2-3公分，但是宫颈未展平，无规律宫缩，都视为未开。当开大大于5cm以后常以触及各方向宫口边缘的宽度来推测宫口开大情况。

　　这里有一个方法可以初步估测5cm以上的宫口大小，按照上下左右四个边来计算，宫口开大情况约等于10-剩余边数，例如当只能摸到上，下，左三个宫颈边缘时，宫口直径约在7cm左右。

　　宫口近开全时可触到部分宫颈边缘极薄且软。当触不到宫颈边缘，其直径为10cm。

　　还有一个小技巧大家可以回家练习：在纸上画出1-10cm直径的10个圆圈，分别记住它们的大小，再做阴道检查时就能很轻松的估测宫口大小了。

　　胎方位是判断能否顺利分娩的关键条件，也是产科阴道检查的难点。我们可以通过囟门、矢状缝和耳廓的位置来判断（见图2）。

　　1.囟门：目前尚无统一标准，一般宫口开大3-5cm做内诊行囟门检查，这时胎儿的颅骨重叠得还不明显，囟门较容易摸清。囟门的形状为前菱后角和骨头数为前四后三。根据这个即可大致估测胎方位。