妊娠合并泌尿系结石的诊治要点

　　妊娠合并泌尿系结石的诊治要点

　　妊娠合并泌尿系结石对妊娠的影响在于是否并存尿路感染及有无肾实质损害，一般认为妊娠期结石病发病率并不高于非妊娠妇女，但是一旦妊娠期间并发泌尿系结石，就意味着孕妇要承担更多的痛苦与风险。妇产科的特殊之处在于它与多学科的紧密联系，对于妇产科的医生来说更早的发现疾病并及时转诊，以及了解基本的处理原则也是非常必要的，张晓春作为北京大学第一医院泌尿外科的专家，友情做客中国妇产科网，共同探讨妊娠期泌尿系结石的诊治要点。　　中国妇产科网　　作为泌尿科的专家与妇产科的人士共同探讨关于妊娠期泌尿系统疾病的相关问题是一个比较新鲜的话题。泌尿系结石是临床比较常见的疾病，目前妊娠期泌尿结石疾病发生率呈现什么特点？妊娠本身与泌尿结石存在哪些关系？　　张晓春教授　　近年来虽然经济在高速发展，但是随之而来的饮食问题、精神压力问题和其他因素的影响，泌尿结石的发病率逐渐增加。但是目前为止，此疾病在妊娠期的发病率对比整体人群的发病率，是一致还是增加，还没有特别精准的统计，单从临床来看这几年妊娠期尿石症发病率确实在增高，具体的比例到多少，还没有明确数据的支持。泌尿结石发病率在不同的区域差距相对较大，在中国南方发病率高一些，妊娠期泌尿结石也更多，而就北京来说，发病率对比全国平均水平，相对是比较低的，但是这些年来，我们临床中遇到的妊娠泌尿结石的患者也是越来越多，这也是引起我们重视的原因之一。　　中国妇产科网　　目前妊娠期要进行常规的钙剂补充，钙剂摄入的增加与泌尿系结石发生有没有联系呢？　　张晓春教授　　一般来说，正常人每天会通过尿液排出800mg左右的钙，所以要通过饮食来补足每天排出的钙，否则身体里的钙质就会亏空。饮食很重要，对于妊娠期女性，适当的增加钙质补充很有必要，根据自己的饮食习惯来评估钙的摄取量，一般根据中国人的饮食习惯来看，妊娠期每天另外补充600mg的钙剂就可以满足身体所需。目前存在的问题是，孕妇营养存在一些问题：吃的多，吃的杂，但却存在营养过剩以及不均衡的问题，此外缺少基本的运动，饮水不足，不除外这和泌尿结石存在联系。目前证据显示，这与额外的补充钙剂没有直接关系，当然也不能过多的补充钙剂。　　中国妇产科网　　妊娠期泌尿结石有哪些主要临床表现，诊断主要哪些措施？对于妇产科医生来说，怎么样更早的能准确的来发现和诊断这个疾病？　　张晓春教授　　存在一定的难度，临床上确诊的妊娠期结石，大多是已经出现肾绞痛表现，也就是在肾脏结石掉到输尿管以后，引起非常疼痛的症状才来就诊。一般妊娠期检查，真正发现结石的机会并不是很多，即使发现肾脏小结石，也是以观察为主。多数都是因为发病才就诊。　　诊断方法比较受限制，使用最多的检查是超声波，一般不做CT及X光检查，核磁对于结石的诊断也有一定的局限性。B超在孕妇常规体检的时候很少注意肾脏上有没有结石，而且妊娠期经常伴有生理性肾积水，是否合并输尿管结石，很多情况下B超难于判断。CT或核磁共振检查可以鉴别是孕期的生理性积水还是存在别的问题，但是不是常规需要检查的项目。　　很多急诊来院的孕妇疼痛非常剧烈，而且很多先到产科就诊，这就要求产科医生能够尽早的鉴别病因。首先对证处理，及时的超声检查，明确是否有结石和肾积水存在。目前研究也提出安全剂量内的孕期X线检查甚至一次CT平扫，实际上对胎儿影响不大，尤其是在怀孕三个月以后。但是还是要充分告知风险，避免不必要的医疗纠纷。当然，一旦确诊是肾绞痛，要尽快交由泌尿科医生诊治。　　中国妇产科网　　那么关于输尿管镜的应用，对于妊娠结石，这些新技术应用有那些进展，您能谈一谈吗？　　张晓春教授　　国内外输尿管镜在急诊中应用比较广泛，妊娠3个月以上的孕妇并发结石，胎儿发育相对比较稳定，在麻醉下实行输尿管镜手术影响不大。但是制定“中国尿石症指南”的时候，大家共识还是保守一点比较好。比如说不进行麻醉的情况下放置输尿管支架管，甚至必要时做肾造瘘，这是相对保守的外科治疗，使用的药物很少，对孩子的影响会更小。不会特别的积极鼓励大家去做输尿管镜，对于泌尿科医生来讲输尿管镜技术本身不难，因为孕期妇女的输尿管比较松驰，手术进行较容易，所以也有很多这方面文章，认为是安全有效的。但是对于我们国内的这些指南制定者来讲，还是觉得应该更慎重一些。根据实际情况酌情考虑，我们不推荐。　　中国妇产科网　　那么保守治疗主要都要做哪些工作？对于不同阶段的孕周的孕妇来说，如果一旦发病，在治疗上主要把握哪些原则？怎样得最佳效果，减少不必要的伤害？　　张晓春教授　　妊娠期止疼药物的应用也是有限制的，很多药物会有顾虑，比如肾绞痛病人，常规会用一些平滑肌松驰剂，让输尿管松驰。但是对于孕妇我们会选用黄体酮为孕妇进行止痛治疗。药效较强的止疼剂，例如强痛定、杜冷丁和吗啡等，平时根据情况常规选用，但是在孕妇身上就不是经常使用。如果肾绞痛不缓解，可以通过膀胱镜放置输尿管双J管，原则上还是尽量保护胎儿和孕妇的安全。　　中国妇产科网　　泌尿外科跟产科在后期随访方面有没有特殊注意的？　　张晓春教授　　保守为主，尽量少干预为主。一般来说疼痛缓解后就无须再过多干预，如果有结石引起的肾积水，可以先留置输尿管双J管引流，产后再处理结石问题。结石本身对人体的伤害主要是引起肾积水，损害肾功能。一般置管以后就可以避免这些问题，不用急于处理，尽量减少对孕妇和胎儿的刺激。孕期不允许体外冲击波碎石，因为必须考虑冲击波对胎儿的损伤。可以考虑使用输尿管镜碎石，但是常用的碎石工具例如气压弹道可以将结石击碎，但是碎石过程中产生的声音和振动，是否对胎儿有影响目前还不能肯定。现在多数用钬激光碎石，但是激光的亮度很亮，对胎儿视力是否有影响，还没有文献报告。此外钬激光治疗尿酸结石过程中可能会产生氰化物，一般对成人影响不大，但是对于胎儿是否有影响没有明确研究。所以在很多未知的情况下，应该尽量保守，只要缓解症状，不影响患者肾功能就可以。　　中国妇产科网　　好的，感谢您的讲解，相信您的建议对于产科医生也会有很大的帮助。