盆腔包块2月长到24cm伴消瘦，只想到恶性肿瘤可不行

　　病例资料

　　病史：

　　患者女性，51岁，2月前出现上腹部饱胀不适，进食后尤明显，半月后自觉腹部迅速增大，影响进食，体重减轻10斤。G2P1，48岁绝经，多年未行妇科检查。病中无发热、腹痛，无不规则阴道流血，二便自解，无改变。

　　查体：

　　一般情况可，消瘦，贫血貌，腹部膨隆明显，腹围90cm，如足月妊娠，质硬，轻压痛，有移动性浊音。妇科检查：阴道通畅，宫颈光滑，盆腔可触及约22cm巨大包块。

　　辅助检查：

　　血常规：WBC3.95×109/L，HGB72g/L，超声检查：盆腔内见无回声区，凸向腹腔生长，上至剑突下三指，左右至腋前线。下腹部可见52mm无回声区，内可见絮状漂浮物，肝肾间隙可见10mm无回声区，右肝前可见9mm无回声区。盆腔CT：盆腹腔占位，卵巢囊腺瘤可能，卵巢癌不能排除。CA125：106U/mL，其他各项检查无异常。

　　术前B超显示显示腹腔巨大包块，内见分隔

　　术前CT显示盆腹腔巨大囊性占位，内见多发分隔影，增强后分隔见轻度强化

　　入院诊断

　　入院诊断：

　　1.盆腔巨大包块（卵巢癌？卵巢囊腺瘤？）；

　　2.中度贫血。

　　治疗经过

　　治疗经过：

　　入院后纠正贫血，输注红细胞悬液2单位，复查HGB102g/L，排除手术禁忌后行剖腹探查术。麻醉后先放置输尿管双J管预防输尿管损伤。

　　术中见：

　　盆腔大量淡黄色腹水，吸出约2000ml。右侧卵巢增大约24×20×15cm，包膜完整，色暗红，未见破口，左侧卵巢正常大小，约2×3×3cm，色灰白，子宫正常大小，表面光滑，双侧输卵管外观未见异常，盆腔未见粘连及菜花样赘生物。切除右侧附件后结束手术。切除肿瘤重约3000g，内见多房分隔，内壁光滑，未见乳头样突起及增生，囊内大量淡黄色胶冻样液体。

　　术中冰冻切片提示：

　　右侧卵巢巨大粘液性囊腺瘤，伴腺体增生活跃，术后石蜡切片与冰冻切片结果一致。术后3天取出双J管，无血尿及尿路感染情况发生。一月后来院复查子宫、左附件、肝胆胰脾肾膀胱输尿管无异常。

　　术中包块情况

　　病例讨论

　　粘液性囊腺瘤是妇科的常见病，占卵巢良性肿瘤的20%，多为单侧，囊腔内充满胶冻样粘液，囊内很少有乳头生长，恶变率为5%～10%。一般巨大粘液性囊腺瘤并不少见，但一般病程较长，增长缓慢。此患者为农村女性，医疗条件有限，已多年未进行妇科检查，没能早期发现及时就医，下腹部包块在2月内增长迅速，形成了巨大粘液性囊腺瘤，上至胸骨剑突下，下达盆腔，直径达24cm，较为罕见。

　　患者体重减轻明显，CA125虽升高不明显，但结合术前B超和盆腔CT报告，易误诊为卵巢癌。有文献报道，盆腔CT或MRI对鉴别卵巢粘液性囊腺瘤和囊腺癌的价值较大，该患者术前曾在外地医院行盆腔CT提示：肿块内见多个结节样突起，考虑卵巢癌可能性大，在本院再次复查CT提示囊腺瘤可能性大。术中发现囊块内壁的结节样突起为多个粘液形成的团块，粘附在囊壁内，可能会影响CT的判读结果。

　　女性生殖器与泌尿系解剖关系紧密，盆腔复杂手术是造成输尿管损伤的常见原因，且输尿管解剖特殊，在盆腔部分腹膜后走行，不易在直视下显露，以及盆腔慢性炎症、粘连、出血、肿瘤浸润、盆腔解剖变异或手术操作不慎等原因均可造成输尿管损。

　　考虑到该患者手术存在复杂程度高、范围大的可能性，故在术前置入双J管，以便术中以此作为辨认输尿管的标志，这对输尿管存在移位及无法直视情况下的准确操作尤为有利，能大大降低操作的盲目性，对预防输尿管损伤有较好的指示作用。

　　该患者盆腔包块巨大，手术视野暴露困难，术中用触摸的方式明确输尿管的位置，很好地避免了损伤，完整切除包块，也缩短了手术时间，减少出血。

　　T

　　输尿管内置入双J管是泌尿外科常见的操作办法，起内引流及扩张输尿管的作用，妇科多在宫颈癌手术时应用，可以有效识别输尿管，防止损伤。近年来，文献报道在下列情况中也可以使用双J管：

　　(1)复杂性妇科肿瘤手术,术前估计有损伤输尿管可能；

　　(2)术前有输尿管梗阻,肾积水严重；

　　(3)输尿管损伤行修补或吻合术；

　　(4)因病变须行膀胱切除；

　　(5)既往有盆腔手术史和放疗史。

　　在行手术前预置入双J管有如下优点:

　　（1）由于输尿管支架管的支撑作用，可使输尿管在视觉和触觉上都较易辨认，有助于术者对输尿管与周围血管毗邻关系的判断;术者在手术操作时可尽量将病灶切除达到满意的手术范围，可最大程度减少术中对输尿管的损伤；

　　（2）术中一旦损伤输尿管，可第一时间判断输尿管损伤的位置及损伤的严重程度，寻找输尿管段断端，并及时予以修补，避免术后产生严重的并发症。在施行可能复杂的盆腔手术时，引入输尿管双J管置入不失为防止输尿管损伤的一个有效措施。