喂！你的输卵管还通畅吗？

　　输卵管因素是引起不孕症的主要原因之一，占所有不孕症的12%-33%。因此，准确评价输卵管的状态，不仅有助于阐明某些不孕的病因，而且能为临床提供重要的依据。目前，临床上常用的输卵管通畅性的评价方法包括输卵管通液术、子宫输卵管造影术和子宫输卵管超声造影等，现就这些方法进行总结：

　　子宫输卵管造影　　1.定义：子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。该检查损伤小，能对输卵管阻塞做出较正确的诊断，准确率高达80%，且具有一定的治疗功效。　　2.适应证：了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等；内生殖器结核非活动期；不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。　　3.禁忌证：内外生殖器急性或亚急性炎症；严重的全身性疾病，不能耐受手术；妊娠期、月经期；产后、流产、刮宫术后6周内；碘过敏者。　　4.术前准备：造影时间以月经干净3-7日为宜，术前3日禁性生活；做碘过敏试验，试验阴性者方可造影；术前半小时肌内注射阿托品0.5mg解痉；术前排空膀胱，便秘者术前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象。　　5.造影剂：目前国内外均使用碘造影剂，分油性与水性两种。油剂（40%的碘化油）密度大，显影效果好，刺激小，过敏少，但检查时间长，吸收慢，易引起异物反应形成肉芽肿或油栓。水剂（76%的泛影葡胺液）吸收快，检查时间短，但子宫输卵管边缘部分显影欠佳，细微病变不易观察，有的患者在注药时有刺激性疼痛。　　6.操作步骤：　　①患者取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾，双合诊检查子宫位置及大小。　　②以阴道窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒阴道穹窿及宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔。　　③将造影剂充满宫颈导管，排出空气，沿宫腔方向将其置入宫颈管内，徐徐注入碘化油，在X线透视下观察碘化油流经输卵管及宫腔情况并摄片。24h后再摄盆腔平片，以观察腹腔内有无游离碘化油。若用泛影葡胺液造影，应在注射后立即摄片，10-20min后第二次，观察泛影葡胺液流入盆腔情况。　　④注入造影剂后子宫角圆钝而输卵管不显影，则考虑输卵管痉挛，可保持原位，肌内注射0.5mg阿托品，20min后再透视、摄片；或停止操作，下次摄片前使用解痉药物。　　7.结果评定：　　①正常子宫和输卵管：宫腔呈倒三角形，双侧输卵管显影形态柔软，24h后摄片盆腔内见散在造影剂。　　②宫腔异常：患子宫内膜结核时子宫失去原有的倒三角形态，内膜呈锯齿状不平；患者黏膜下肌瘤时可见宫腔充盈缺损；子宫畸形时有相应显示。　　③输卵管异常：输卵管结核显示输卵管形态不规则、僵直或呈串珠状，有时可见钙化点；输卵管积水见输卵管远端呈气囊状扩张；24h后盆腔X线摄片未见盆腔内散在造影剂，说明输卵管不通；输卵管发育异常，可见过长或过短的输卵管、异常扩张的输卵管等。　　8.注意事项：注入碘化油时用力不可过大，推注不可过快，防止损伤输卵管；透视下发现造影剂进入异常通道，同时患者出现咳嗽，应警惕发生油栓，立即停止操作，取头低脚高位，严密观察；造影后2周禁盆浴及性生活，可酌情给予抗生素预防感染。　　输卵管通液术　　1.定义：输卵管通液术（Hydrotubation）是检查输卵管是否通畅的一种方法，且具有一定的治疗功效。检查者通过向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无回流及注入液体量和患者感觉等判断输卵管是否通畅。由于操作简便，无需特殊设备，广泛应用于临床。　　2.适应证：不孕症，男方精液正常，疑有输卵管阻塞者；检查和评估输卵管绝育术、输卵管再通术或输卵管成形术的效果；对输卵管黏膜轻度粘连有疏通作用。　　3.禁忌证：内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性或亚急性发作；月经期或不规则阴道流血；可疑妊娠；严重的全身性疾病，如心、肺功能异常等，不能耐受手术；体温高于37.5℃。　　4.术前准备：月经干净3-7日，术前3日禁性生活；术前半小时肌内注射阿托品0.5mg解痉；患者排空膀胱。　　5.常用液体：生理盐水或抗生素溶液（庆大霉素8万U、地塞米松5mg、透明质酸酶1500U、注射用水20ml），可加用0.5%的利多卡因2ml以减少输卵管痉挛。　　6.操作步骤：　　①体位和常规消毒同输卵管造影。　　②用Y形管将宫颈导管与压力表、注射器相连，压力表应高于Y形管水平以免液体进入压力表。　　③将注射器与宫颈管相连，并使宫颈导管内充满生理盐水或抗生素溶液。排出空气后沿宫腔方向将其置入宫颈管内，缓慢推注液体，压力不超过160mmHg。观察推注时阻力大小、经宫颈注入的液体是否回流、患者下腹部是否疼痛等。　　④术毕取出宫颈导管，再次消毒宫颈、阴道，取出阴道窥器。　　7.结果评定：　　①输卵管通畅：顺利推注20ml生理盐水无阻力，压力维持在60-80mmHg以下，或者开始稍有阻力，随后阻力消失，无液体回流，患者也无不适感，提示输卵管通畅。　　②输卵管阻塞：勉强注入5ml生理盐水即感有阻力，压力表见压力持续上升而无下降，患者感下腹胀痛，停止推注后液体又回流至注射器内，表明输卵管阻塞。　　③输卵管通而不畅：注射液体有阻力，再经加压注入又能推进，说明有轻度粘连已被分离，患者感轻微腹痛。　　8.注意事项：所用生理盐水温度以接近体温为宜，以免液体过冷而致输卵管痉挛；注入液体时必须使用宫颈导管紧贴宫颈外口，以防止液体外漏；术后2周禁盆浴及性生活，酌情给予抗生素预防感染。　　子宫输卵管超声造影　　1.定义：子宫输卵管超声造影（Hysterosalpingocontrastsonography，HyCoSy）是在超声监视下，通过向宫腔注入各种阴性或阳性造影剂，实时观察造影剂通过宫腔、输卵管时的流动及进入盆腔后的分布情况，以判断输卵管通畅性，同时还能观察子宫、卵巢及盆腔情况。　　2.适应证：不孕症，疑有输卵管阻塞；输卵管绝育术、再通术或成形术后或其他非手术治疗后的效果评估；对于轻度输卵管管腔粘连有疏通作用。　　3.术前准备：应在月经干净后3-7d内检查，检查前3d禁性生活；检查阴道洁净度，若有急性阴道炎，建议治疗后再行此项检查；检查前半小时肌肉注射阿托品0.5mg以防输卵管痉挛引起假性梗阻；患者需排空膀胱。　　4.造影剂：目前推荐使用的阳性造影剂为注射用六氟化硫微泡，根据输卵管通畅情况使用3-20ml稀释的混悬液。　　5.操作步骤：　　①将已稀释的造影剂经造影导管注入宫腔内，持续均匀推注造影剂以保证管腔内始终有造影剂流动，观察双侧输卵管显影情况及盆腔内有无造影剂积聚。　　②可先观察一侧输卵管然后观察对侧。推注造影剂过程中注意推注阻力大小、有无液体反流及患者下腹部是否疼痛等。　　6.结果评定：　　①输卵管通畅：经阴道二维子宫输卵管造影可见输卵管全程显示、呈连续条带状高增强，管腔内可见造影剂持续快速流动，伞端见造影剂溢出，部分患者卵巢周围可见环状增强，子宫直肠窝见含造影剂液体或原液体量增加。盆腔造影剂弥散均匀。经阴道三维子宫输卵管造影重建后显示宫腔充盈良好，输卵管全程显示且走行较自然。造影剂推注无阻力，未见造影剂反流，患者无明显不适。　　②输卵管阻塞：输卵管近端阻塞者，近子宫角部输卵管未显示或部分显示，远端输卵管不显示；远端阻塞者输卵管近端大部分显示，但远端扩张呈“囊状或串珠状”，伞端无造影剂溢出，宫腔造影剂均充盈饱满。三维重建后仅见宫腔及部分输卵管显示。造影剂推注阻力大，并见明显造影剂反流，患者有较明显不适或下腹痛感。