益冲任、通胞络治疗输卵管阻塞性不孕

　　中医药作为我国最基本的保守治疗措施，被大多数患者普遍首选，具体治疗方法及药物也灵活多样。我们根据患者大多继发于慢性非特异性渗出性炎性改变，导致输卵管形态和功能的损害，认为输卵管阻塞性不孕基本病机为脾肾阳虚，痰浊壅塞冲任及胞络，造成冲任亏虚、胞络受阻，治疗方法以益冲任、通胞络为主，采用内服与灌肠相结合的给药方式，通过对患者妊娠结局及输卵管复通效果进行回顾性分析，并与既往应用的单纯逐瘀通络模式相比较，疗效有所提高，现报道如下。

　　1，临床资料

　　1．1一般资料

　　病例资料分别来自2005年8月2007年12月，经中医妇科门诊治疗的118例患者，根据治疗过程中所采用的基本方剂，将118例患者分为甲乙两组，其中甲组65例为近一年来采用益冲任、通胞络法治疗的患者，作为观察组；乙组53例为1年前采用逐瘀通络法治疗的患者，作为对照组。两组中年龄最大者42岁，最小者23岁，平均年龄33岁；发病时间最长16年，最短30天；其中双侧间质部阻塞26例，单侧间质部阻塞伴另一侧峡部或伞端阻塞39例，双侧峡部或伞端阻塞53例，合并输卵管少量积液23例，31条输卵管；32例未经任何治疗，59例曾经中药及通液治疗，27例曾经输卵管插管或腹腔镜及开腹手术治疗；平素月经正常者89例，月经不调者29例，表现为白带量多或下腹部隐痛、腰酸乏力等症状者56例，无明显不适者62例；有急性盆腔炎或亚急性盆腔炎、人工流产或其他宫腔操作史者76例，子宫内膜异位症病史者9例，腹腔及盆腔手术史者11例，无名显病史及特殊诱因者22例。两组患者一般资料无明显差异（p＞0.05）。

　　1．2纳入标准

　　所有病例均符合不孕症临床诊断，经子宫输卵管造影证实。

　　1．3排除标准

　　解剖异常、盆腔结核病史并伴有输卵管结核病损改变、重度输卵管积液最大径＞2.0cm。

　　2，治疗方法

　　观察组，采用益冲任、通胞络法，益冲任以《中医学新编》补肾固冲汤为基本方，药物组成：熟地15g菟丝子15g巴戟天15g枸杞子20g川续断15g鹿角霜20g当归15g杜仲15g党参20g白术20g阿胶15g砂仁5g；通胞络，选用《不孕不育症单验方》通管活络饮加减，药物组成：皂角10g白花蛇舌草20g柴胡10g赤芍15g红花10g乌药10g半夏15g丝瓜络10g补骨脂15g香附10g陆路通10g丹参30g天竺黄10g。对照组，逐瘀通络法，采用《医林改错》少腹逐瘀汤加减：药物组成当归15g川芎15g赤芍15g蒲黄10g五灵脂10g小茴香10g干姜7.5g延胡索10g没药15g肉桂7.5g；加减方法：根据患者体质及临床辨证调整药物剂量并酌情加减，如伴气虚加黄芪、党参、白术；阴虚则去小茴香、干姜，加熟地、花粉、石斛；肾阳不足则去没药、五灵脂，加菟丝子、补骨脂、淫羊藿等。

　　使用方法：两组均于月经周期第5天用药，连用9天。药物采用水煎法，每剂煎煮两次取汁350ml，内服与灌肠结合应用。观察组，补肾固冲汤口服法给药，每剂分三次服用，早晚饭后半小时各服药1次；通管活络饮，每剂分3次给药，于每晚睡前一小时，排空大小便后灌肠使用；对照组，少腹逐瘀汤加减每剂分3次给药，早晚饭后半小时各服药1次，于每晚睡前一小时灌肠使用1次，每日1剂。两组月经后半周期均停用灌肠药；观察组，继续补肾固冲汤口服9天，停药至月经来潮，然后进入下一周期，用药期间适时指导同房，治疗期间未孕者，满一疗程后输卵管通液复查；对照组，月经后半周期继续少腹逐瘀汤加减口服9天，停药至月经来潮，然后进入下一周期，用药期间注意避孕，每个月经周期输卵管通液复查一次，如果输卵管通畅则停药。用药3个月经周期为一疗程，疗程间及通液周期不停药，至停药后半年内为观察期。

　　3，疗效评价

　　根据患者妊娠结局及输卵管通液结果，进行效果分析：其中自然妊娠为痊愈；输卵管通液，药液推注无明显阻力为显效；输卵管通液，药液推注有阻力，稍加压力后能够注入药液为有效；输卵管通液，药液推注有明显阻力为无效；治疗期间发生异位妊娠视为无效；总有效率以显效加痊愈计。统计方法采用计数资料χ2检验。

　　4，结果

　　两组病例资料在治疗过程中，取效时间与疗程无明显差别，无效率、痊愈率及总有效率差别较为显著（χ2=10.48p<0.025），观察组明显优于对照组；有效率、显效率、异位妊娠率、两组之间无显著差异。（χ2=3.64p＞0.05）

　　5，讨论

　　中医临床对输卵管炎性阻塞基本上是从瘀论治，辩证分型包括寒凝血瘀、气滞血瘀、肝郁血瘀[3]，采用逐瘀通络法，以少腹逐瘀汤为主或类似方剂，加减治疗为常用模式。该方大剂活血化瘀、温通走窜之品，善于攻破积滞，《医林改错》中王清任称此方可以治疗女子不孕，对于寒邪凝聚少腹、壅塞经络导致的妇人腹痛、宫寒不孕具有相当疗效。从局部、静态的角度来看，瘀滞可能是最基本的病变结果，逐瘀通络能够取得一定的作用，临床实践的结果也证明了这一点。但总的临床效果并不是很理想。而恰恰是在调经促排卵的过程中，意外出现排卵障碍合并输卵管阻塞患者的自然妊娠结局给我们带来很大的启示：仅从瘀滞的角度来看待输卵管炎性阻塞是很片面的，必须回到肾—天癸—冲任—胞宫这个女性生殖生理的整体层面来对待此类不孕问题。继发于慢性非特异性渗出性炎性过程的病理改变，具有痰饮湿浊的致病特性，而慢性炎性过程易于伤及正气，导致阳气不足、虚寒内生，这些因素是瘀滞产生的基本原因。

　　《傅青主女科》认为“妇人有冲任之脉居于下焦，冲为血海，任主胞胎为血室，均喜正气相通，最恶邪气相犯，经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱”。湿性重浊粘滞，易阻遏气机，从而导致经行不畅。如果我们进一步的理解胞络、胞脉、乃至冲任之间的关系，则有助于从整体上把握输卵管炎性阻塞致不孕的内在机制：冲为血海，汇聚十二经脉有余血液，下注蓄积于胞宫，在肾及天癸的作用下，定期的藏泻于胞宫，从而表现为月经的周期来潮。任脉为阴经之海，总司全身的津、血、精、液，同样在在肾及天癸的作用下，将以上精微物质转运于胞宫，以支持经、孕、产等女性功能的正常发挥。冲任二脉隶属与奇经，气血运行丰富，起源于胞宫而又充养于胞宫。冲任与胞宫在气血转换上，需要胞脉、胞络等相联系，痰饮湿浊之邪搏结，可能导致冲任、胞脉、胞络气血运行不畅，《素问.评热论》有“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中”及《素问.奇病论》：“胞络者系于肾”。因此，积极的扶助通达于冲任、胞脉、胞络的正气，去除壅塞的痰饮湿浊之邪应该是临床论治的基本着手点。我们近一年来开展的益冲任、通胞络疗法正式通过益肾健脾养血之品，扶助先后天之本以补充正气，另一方面益肾健脾是温化痰饮湿浊的有效手段；通胞络法采用化痰饮、除湿浊、畅血脉之品，相互配合相得益彰，以灌肠给药的方法来化解局部壅塞。益冲任与通胞络相互配合标本兼治，从而提高了疗效。

　　输卵管并非是简单的组织管道，其自身具有独特的生理功能，在体内卵巢甾体激素的影响下，发生着与卵巢周期相适应的功能活动。病理性阻塞往往是形态结构和功能的损伤，勉强的通液或介入以及手术等方法解决的是临床上的通于不通的问题，生理功能上的通畅更在于自身的修复，治疗的目的在于满足患者生育的需求。在输卵管阻塞的同时，还可能存在其他影响患者生育的因素如上皮卵巢甾体激素受体的含量、纤毛细胞的数量形态，白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素、细胞基质金属蛋白酶等细胞介子，在病理状态下同样会导致输卵管功能的减低或丧失[4]。目前，关于输卵管局部免疫功能的理论有待于进一步研究明确[5]，但是我们观察组所用的补肾固冲汤，方中大部分药物的调节内分泌、改善免疫功能的机制已经被很多试验研究所证实。通管活络饮中多数药物有抗炎、抗渗出、抑制增生、抑制血管通透、增强吞噬细胞的吞噬功能、调节免疫机制等作用[6]。药物应用过程中未见任何副作用，在妊娠率增加的同时，异位妊娠的发生率与对照组及健康女性无明显差别。关于输卵管阻塞中医药保守治疗指导妊娠的时机问题有待明确，习惯认为治疗过程中应该采取避孕措施，只有证实输卵管通畅以后方能解除避孕，否则增加异位妊娠的几率。我们观察的结果是，治疗中积极指导同房更能增加宫内妊娠的机会，益冲任、通胞络疗法可能使排卵前后输卵管的功能更为活跃，与生理上的“真机期”或“的侯期”相吻合，而出现一过性的通畅，过此时机则再度闭塞。中医药保守治疗解决的是输卵管生理功能上的通畅，是自然的通畅，这一点与其他疗法具有本质的区别，因此并不增加异位妊娠的几率。