女方不孕，如何根据子宫输卵管造影决定助孕方式？

　　子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)一般在月经干净3～7天内并排除妊娠、感染的情况下实施。

　　HSG的造影剂的种类有如下三种【1】

　　油性造影剂

　　常用40%碘化油，便宜、对比度高、显影效果好，具有一定的治疗作用。由于它诸多缺点：需要做碘过敏试验，黏度大，不易吸收；需要24小时后再次摄片，增加受检者往返和经济负担，仅用于普通X线造影。现在已经基本被各大医院淘汰。

　　离子型水溶性造影剂

　　代表药物为泛影葡胺，具有弥散快、吸收快、无油栓发生，直接经肾脏排出，不刺激肉芽肿产生；其杀菌消炎、机械冲刷作用对不孕有一定的治疗作用；逆流发生率低；检查时间短，20～30分钟后拍摄弥散片，更方便患者。缺点：药物的高渗性刺激盆腹腔释放组织胺等，导致腹胀痛、恶心、呕吐症状；碘过敏反应较多；流动快，显像较差，容易造成子宫输卵管影像重叠。现在慢慢被各大医院淘汰。

　　非离子型造影剂

　　包括：碘海醇、碘帕醇、碘佛醇等，不形成离子，具有良好的血管内皮及神经系统耐受性；过敏致死率为1/500000，无需碘过敏试验；显影清晰；同时具备上述离子型造影剂的优点，现在已经被各大医院采用。

　　东莞市第三人民医院所采用的造影剂就是碘帕醇。

　　HSG对子宫、盆腔及双侧输卵管异常都用一定的诊断价值，现在我们仅仅学习一下输卵管异常时的HSG的表现【1】

　　双侧输卵管阻塞：造影剂止于阻塞部位，盆腔内无造影剂弥散。

　　输卵管积水：积水部位呈囊袋样、腊肠状扩张。

　　输卵管通而不畅(如慢性输卵管炎)：推注造影剂有阻力，输卵管显影迟、淡，管壁粗细不均、僵硬、上举，输卵管局部造影剂聚集。

　　输卵管结核：管壁僵直粗糙、呈锈铁丝样改变或串珠样改变，可有窦道、龛影。

　　输卵管憩室：较罕见，表现为输卵管腔外异常膨出，与管腔相通，产生憩室的原因与输卵管局部肌壁薄弱或管腔外局部牵引有关。

　　下面先看一组片子

　　图1双侧输卵管通畅

　　图2双侧输卵管通而不畅

　　图3双侧输卵管堵塞，拟左侧远端包裹性积液

　　图4右侧输卵管堵塞，左侧输卵管稍上举并远端扩张积液，尚通畅

　　HSG与其他输卵管检查方法的比较

　　1.宫腹腔镜联合检查术

　　目前，宫腹腔镜被认为是检查盆腔病变的金标准，也是治疗子宫输卵管性不孕的最有效手段，但设备昂贵、有创，术者要求训练有素，故不是常规检查手段。

　　2.输卵管通液术

　　属于盲视操作，评价输卵管通畅要依靠术者手感阻力和患者腹痛程度，误诊率达45.9%，作为输卵管是否通畅的检查已被淘汰。

　　3.子宫输卵管超声造影

　　此是目前较热门的造影方法，但是对比剂与周围组织对比度较小，对输卵管细微结构显示不清晰，对管腔、伞端观察不满意；对比剂黏滞度较低，易将通而不畅的输卵管误诊为通畅；同时操作者的主观性影响诊断结果。

　　4.磁共振子宫输卵管造影

　　无辐射，能显示输卵管通畅性及病变，同时能显示子宫、卵巢、盆腔结构，在诊断子宫发育异常、肿瘤、内膜异位症及卵巢病变方面比HSG更有优势，但其价格昂贵，临床使用受限。

　　HSG显示输卵管通畅者，1年内的受孕率高达75%，较未行HSG检查者高3倍，进一步调查显示，术后3个月内约31.48%的患者怀孕，占妊娠人数的61.62%【2】，所以HSG除了有诊断作用外，还有一定的治疗作用（疏通双侧输卵管）。

　　使用离子型造影剂的数字X线摄影，保守观点认为2个月后，也有认为1个月后可怀孕，造影后应建议患者避孕套避孕2个月。如果造影后3个月内妊娠，不应因曾照射X线而终止妊娠，此期间妊娠者，未发现新生儿畸形发生率高于群体发生率【1】。

　　在男方无不育因素情况下，就女方不孕而言，我们如何使用HSG来决定助孕方式呢？

　　1.输卵管伞端阻塞

　　输卵管近端形态与功能良好者，年龄<37岁卵巢功能好的患者，可行经腹部或经腹腔镜行输卵管造口手术，术后半年仍未怀孕者，可考虑和建议直接行IVF-ET治疗【3】

　　但对于年龄超过37岁或有卵巢功能减退倾向的患者(血清FSH水平>10U/L和(或)卵巢AFC<6个)，不孕年限长、不孕因素复杂或反复异位妊娠之后，应建议直接IVF-ET治疗，不要再尝试进行输卵管的治疗【3】。

　　2.输卵管结核

　　首选IVF助孕。

　　3.输卵管积水

　　年龄<37岁卵巢功能好的患者，建议腹腔镜手术，术中发现积水直径小，管壁肌层有蠕动者，可做输卵管造口术，手术后半年未孕者，可行IVF；术中发现积水严重、管壁薄、失去蠕动功能者，建议切除或者结扎双侧输卵管后行IVF。

　　对于患者年龄较大、不孕史较长、或有盆腔手术史的患者，卵巢功能出现明显减退的征象，如果超声造影提示输卵管积水，但又考虑到手术对卵巢功能的进一步破坏，在患者充分知情同意的情况下，首选行IVF治疗，并尽量保存冻胚。如果确实因为输卵管积水和宫腔积液造成胚胎种植失败，可手术处理输卵管或盆腔后，再行冻胚移植。

　　4.输卵管通而不畅

　　年轻的卵巢功能好的患者，首选药物、通液等保守治疗，如半年后未孕，腹腔镜手术，腹腔镜手术后半年未孕者，可行IVF。

　　特别重要是：

　　大多数腹腔镜输卵管开窗手术保留的患侧输卵管形态并不完整,提示腹腔镜输卵管开窗手术并不能有效保存生育力【4】；

　　动物实验和人群研究都表明生育力的减弱与输卵管壶腹部的缩短和黏膜层受损有关，可见单独的通畅度不能反映输卵管的全部功能【5】；

　　输卵管手术虽然不会明显影响IVF-ET的结局，但会影响卵巢储备功能和卵巢反应性,影响程度与手术范围和手术损伤程度有关【6】。

　　对于卵巢功能差、不孕年限长、年龄偏大的，我们应该适当放宽IVF指针积极助孕，以便不孕女性获得良好的妊娠结局。

　　不孕症女性是一个个的个体，并且目前对输卵管的检测仅仅只能提示其形态学上是否通畅，而输卵管除了形态学之外还应该了解其运送受精卵的功能，但是这种功能目前还缺乏有效的检测方法。我们不能简单的不顾个体的差异来制定助孕策略。一定要结合患者年龄、不孕病史、输卵管、盆腔、卵巢情况等及男方情况来综合判断，做出科学的、精准化的助孕方案。