宫腔镜在输卵管性不孕症中的治疗作用

　　女性不孕症约占育龄妇女的10％～25％。其中，输卵管性不孕是女性不孕症的重要原因之一，约占25％～35％，且有逐年上升趋势。输卵管性不孕症是指因盆腔炎症、子宫内膜异位症、支原体感染或先天解剖异常等因素引起输卵管阻塞、粘连或积水导致的不孕症，其中近端阻塞约占10％～25％。

　　宫腔镜可以直接观察宫腔内有无占位病变、内膜状况及输卵管开口情况，并对宫腔病变进行治疗。随着宫腔镜技术不断发展和日臻完善，宫腔镜下输卵管插管疏通治疗近端输卵管阻塞已被证实是相对简易、安全、经济且较为有效的方法，在输卵管性不孕症的治疗中发挥了越来越重要的作用。现通过总结宫腔镜在输卵管性不孕症的治疗作用，以期为输卵管性不孕症的诊治提供新的思路和方法。

　　宫腔镜下输卵管插管疏通术

　　宫腔镜下输卵管插管疏通术是在宫腔镜直视下，将输卵管导管经宫腔镜插入宫角部输卵管开口处，通过人工加压将液体直接注入输卵管腔，判断输卵管通畅性，并疏通、分离输卵管腔内的轻度粘连和轻度阻塞的方法。输卵管间质部、峡部最细处直径分别仅为0.4mm、0.9mm，若有内膜碎片滞留、黏液栓固化或炎症，极易导致粘连、阻塞，宫腔镜下输卵管插管可显著改善此类状况。

　　宫腔镜下输卵管插管疏通术疗效判断标准

　　上述术式疗效判断标准如下：

　　①输卵管通畅。推注药液顺畅，无阻力，或先有阻力，但加压推注后阻力逐渐或突然变小直至消失，镜下见输卵管开口部位无美蓝液返流，患者无腹痛或轻微腹痛；

　　②输卵管通而不畅。推注美蓝液阻力大而均匀，加压推注阻力能变小，药液尚能缓慢注入管腔，输卵管开口部位有少量药液返流，患者感到轻微腹痛，可忍受；

　　③输卵管阻塞。推注美蓝液阻力大，加压推注时阻力也随之增大，药液无法注入，输卵管开口处见大量美蓝液返流，患者腹痛明显。

　　宫腔镜下输卵管插管疏通术有效性及安全性评价

　　宫腔镜下输卵管插管疏通术对近端输卵管阻塞或输卵管通而不畅治疗效果较好；对远端输卵管阻塞治疗效果欠佳，插管成功率仅为13.3％。国外研究提示，宫腔镜下输卵管插管疏通术是治疗近端输卵管阻塞的简易、有效方法。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)2014年指南及美国生殖医学协会(As—RM)2012年指南均指出，宫腔镜下输卵管插管治疗近端阻塞，能有效提高妊娠率。

　　国内研究报道，宫腔镜下输卵管插管治疗输卵管阻塞总体复通率为51.7％，近端输卵管阻塞、输卵管扭曲的复通率高于输卵管伞端病变的复通率，受孕率为46.7％。此外，国内有研究表明，对输卵管通而不畅的163例患者行宫腔镜下输卵管插管疏通术，术后输卵管复通率为85.28％，术后妊娠率为49.69%。

　　孟凡利比较了宫腔镜下输卵管插管疏通术与传统通液术对近端输卵管阻塞的治疗作用，发现宫腔镜组输卵管单侧通畅率、双侧通畅率、1年妊娠率均高于传统通液组，妊娠者受孕时间短于对照组，总并发症发生率低于对照组，患者满意率高于对照组，提示宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗价值明显优于传统通液术。

　　报道称，50例近端输卵管阻塞患者行宫腔镜输卵管插管疏通术，输卵管复通率为71.4％，术后妊娠率为55％，未发生术中、术后并发症。输卵管介入再通术借助x线显影行输卵管插管，是治疗输卵管近端阻塞的另一种方法。WHO的统计资料表明，该技术对输卵管阻塞的误诊率高达42％～50％；有报道指出，该技术输卵管复通率可达75.6％，术后6月累积妊娠率为42.9％，但患者接受x线照射，术后需避孕3月，在一定程度上延误了试孕时间。

　　国内有研究比较了宫腔镜输卵管插管疏通术及输卵管介入再通术对近端输卵管阻塞的治疗作用，发现宫腔镜组输卵管复通率为81.6％，有效率为88.3％，与输卵管介入再通术组治疗效果无差异，但再次阻塞率仅为11.7％，低于输卵管介入再通术组(其再次阻塞率为16.7％)。

　　宫腔镜是诊断子宫内膜息肉、宫腔粘连及子宫中隔的金标准。宫腔镜下输卵管插管疏通术还可直接观察宫腔情况，并能在宫腔镜下进行相应的手术操作，如宫腔镜下息肉摘除、黏膜下肌瘤剔除、宫腔粘连分离及子宫中隔切除等，进而纠正子宫因素导致的不孕症，改善妊娠结局。姜桂芳对600例不孕症患者进行回顾性分析，发现宫腔镜检查官腔内病变检出率为70％，其中前三位依次为输卵管开口部位病变(23.17％)、子宫内膜息肉(19.50％)及宫腔粘连(10.50％)。病理结果与宫腔镜检查符合率达88.17％。B超和宫腔镜诊断子宫内膜息肉的敏感性分别为65.6％和96.0％，宫腔镜治疗子宫内膜息肉后异常子官出血的治愈率为95.2％，纠正宫腔不孕因素后妊娠率为46％～78％。

　　综上所述，宫腔镜下输卵管插管疏通术对近端阻塞的输卵管复通率高，并可同时在宫腔镜直视下去除宫腔病变，能显著提高输卵管近端阻塞患者的自然妊娠率，因此，我们建议仅为间质部或峡部近端阻塞的患者进行宫腔镜下定向插管疏通治疗，以期改善生育能力。

　　腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术治疗输卵管性不孕的应用价值

　　单纯宫腔镜输卵管插管疏通术治疗近端输卵管阻塞复通率高，但对近端阻塞合并远端阻塞、积水等患者复通率相对较低。近年来，有学者认为腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术治疗输卵管阻塞性不孕更加安全有效，尤其适用于输卵管远端阻塞合并盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等病变的患者，有利于减少子宫穿孔等并发症的发生，提高术后妊娠率。Das等研究指出，腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通治疗近端输卵管阻塞，术后复通率可达73.4％，妊娠率可达33.3％。

　　Hou等报道，168例近端输卵管阻塞患者行腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术，术后平均每条输卵管复通率为54.2％，平均每例患者输卵管复通率为61.9％，术后异位妊娠率为15.2％，1年累积妊娠率为37.6％，2年累积妊娠率为43.7％，其中单侧输卵管阻塞成功复通的患者术后妊娠率最高。Mekaru等报道，腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术治疗近端输卵管阻塞，术后平均每条输卵管复通率仅为25.9％，平均每例患者输卵管复通率仅为37.1％，术后妊娠率为27.7％，低于Das、Hou等报道结果。造成研究结果差异的可能原因在于Das、Hou等研究对象是经子宫输卵管碘油造影诊断输卵管阻塞患者，具有较高的假阳性率，而Mekaru等研究对象为“金标准”——腹腔镜美蓝通液诊断的输卵管阻塞患者。

　　国内研究则认为，腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术可准确查明不孕原因并予以纠正，治疗效果显著，输卵管复通率可达71.43％，术后6个月妊娠率可达25.88％，术后1年总妊娠率为32.94％，异位妊娠率仅为2.35％。有研究表明，腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗输卵管性不孕效果显著优于传统通液术。宫腹腔镜组输卵管复通率为96.1％，且单侧及双侧输卵管复通率均显著高于传统通液组(其输卵管复通率仅为68.4％)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术有以下优点：

　　①腹腔镜监视下行宫腔镜输卵管插管通液，可以更准确地判断输卵管的通畅性、蠕动功能和梗阻的部位与程度，明显减少输卵管阻塞的误诊率；

　　②腹腔镜直视下可同时监视导管内导丝的走向，避免子宫、输卵管穿孔以及损伤周围脏器、血管等组织，有利于减少手术并发症；

　　③腹腔镜下可同时探查子宫、输卵管、卵巢外观，分离输卵管与周围组织粘连，去除子宫内膜异位病灶、卵巢囊肿等病变，提高术后患者的妊娠率。

　　国外文献报道，88例输卵管阻塞性不孕患者行腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通治疗，术后总妊娠率为43％，其中子宫内膜异位症治疗组妊娠率为60％，显著高于未治疗组(36.5％)，提示腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管术提高了输卵管性不孕合并子宫内膜异位症患者的妊娠率。

　　宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗效果相关影响因素

　　研究发现，宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗输卵管性不孕，其术后输卵管再通率及妊娠率受多种因素影响，如不孕症类型、盆腔炎病史、异位妊娠史、输卵管柔软度及阻塞部位、程度等因素。

　　由于继发性不孕症患者存在流产、引产等病史，患盆腔炎等概率相对较高，易导致输卵管粘连、阻塞或输卵管走形僵硬，从而宫腔镜插管疏通治疗效果低于原发性不孕症患者。此外，国内研究报道，对258条阻塞输卵管经宫腔镜下插管疏通，术后复通率可达76％，术后1年妊娠率为50％，对影响预后的各种可能因素进行单因素分析，结果显示盆腔炎史、输卵管柔软度、通畅度三项因素差异有显著性，且不利于宫内妊娠的作用由小至大(随优势比)依次为盆腔炎史、输卵管柔软度、输卵管通畅程度。因此，术前详细了解患者的不孕症类型及输卵管病变的性质、梗阻部位、管壁及伞端状态很重要，对选择输卵管性不孕症的治疗方法及其预后判断非常重要。

　　综上所述，宫腔镜在输卵管性不孕症的治疗中发挥着重要的作用。宫腔镜下输卵管插管疏通术对输卵管阻塞，尤其是近端输卵管阻塞具有良好的疏通效果，并可同时诊治宫腔内病变，具有损伤小、术后恢复怏、受孕成功率高、可在门诊操作，节约诊治时间及医疗费用低等优点，是治疗输卵管性不孕的安全、有效且经济的方法，值得在临床推广应用。

　　而腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术可监视导管内导丝的走向，并同时去除输卵管粘连、盆腔病变，显著提高输卵管复通率及术后妊娠率。因此，我们建议单纯近端输卵管阻塞、输卵管通而不畅的不孕患者行宫腔镜输卵管插管疏通术，而近端阻塞合并远端阻塞或盆腔粘连、子宫内膜异位症等病变患者应选择腹腔镜联合宫腔镜手术治疗。年龄较大、输卵管严重积水或插管治疗效果不理想者，建议辅助生殖技术助孕。