血栓前状态与复发性流产及抗凝治疗

　　摘要：复发性流产是一种常见的妊娠相关疾病，发生率大约1%～3%。目前，妊娠期血栓前状态是复发性流产领域的研究热点。遗传性血栓前状态及获得性血栓前状态都是自然流产的高危因素。抗凝治疗是针对血栓前状态有效的治疗措施，仍需更完善的循证医学证据来证实其对于复发性流产患者的有效性。

　　复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）是一种多病因疾病，育龄期妇女的发病率约为1%～3%。除了免疫因素、生殖系统解剖异常等会导致这一疾病的发生外，血栓前状态与复发性流产的关系是近年来的研究热点，这为临床医生治疗复发性流产开拓了新的思路。　　1、血栓前状态的概述及分类　　1.1血栓前状态概述血栓前状态（pre-thromboticstate，PTS）是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，有易导致血栓形成的多种血液学改变。血液凝固简称凝血，指的是血液由液体状态转变为凝胶状态，涉及一系列的级联酶促反应，其最后环节是纤维蛋白原转变为纤维蛋白。在正常机体，凝血系统、抗凝系统和纤溶系统互相协调、制约，使机体处于稳态。机体内源性和外源性的凝血途径都通过因子Ⅹ。因子Ⅹ在因子Ⅴ的辅助下，使凝血酶原激活为凝血酶，凝血酶作用于纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，实现机体的凝血过程。这个途径受到很多因素的调控，蛋白C（proteinC，PC）、蛋白S（proteinS，PS）和抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，AT-Ⅲ）都对凝血过程起到负调控作用。生理状态下，机体的血管功能，血液细胞成分和血液循环中的凝血因子、抗凝因子和纤溶系统处于动态平衡，维持正常的血液流动。为减少在分娩胎盘剥离时候母体血液丢失，妊娠期间机体的各种调节机制发生改变，使妊娠期处于一个生理性高凝状态。这主要表现在机体的凝血因子浓度增加，抗凝因子水平下降及纤溶活性减弱。妊娠期间，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ和血管性血友病因子（vonwillebrandfactor，vWF）显著升高，尤其凝血因子Ⅶ可升高10倍左右。而Ⅺ则在孕期有下降趋势。AT-Ⅲ浓度和活性均无改变，蛋白C水平保持稳定或略升高，活性下降，但仍在正常范围内。同时，游离的蛋白S减少，而活化形式的蛋白S则因为其结合蛋白的增加也相应减少。血浆的纤溶活性在孕期有所下降。由于纤溶酶原激活物抑制剂的增加，组织型纤溶酶原激活物（t-PA）活性下降。若妇女妊娠期间因血管内皮细胞功能、血小板数量和功能、凝血、抗凝、纤溶系统以及血液流变学系统出现异常，可发生病理性高凝，形成血栓前状态，继续发展形成血栓。PTS即为病理性高凝状态。PTS颇为常见，各种血液及非血液疾病时均可见到，如多颗粒性早幼粒细胞白血病、肾病综合征、糖尿病及恶性肿瘤等。近年研究表明，产科疾病，如流产（特别是复发性流产）、胎儿生长受限、妊娠期胆汁淤积症、子痫前期等，其发病机理均与胎盘内或母亲重要脏器内血栓前状态和血栓形成有关。　　1.2血栓前状态的分类根据其发病原因的不同，血栓前状态可分为遗传性和获得性两种。前者是由于凝血、抗凝和纤溶有关的基因突变造成，如凝血因子Ⅴ突变，活化蛋白C抵抗，凝血酶原基因突变，蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症，高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变等；后者主要是抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）、获得性高同型半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。　　1.2.1遗传性PTS　　1.2.1.1凝血因子Ⅴ（factorV，FⅤ）基因突变FⅤ在血液中具有抗凝作用和促凝作用。FⅤ突变主要表现为削弱人体自身抗凝系统，产生活化蛋白C抵抗。目前经典的因子Ⅴ突变称为FⅤLeiden（FⅤL），即其基因的1691位G→A的点突变，使得FⅤ氨基酸序列第506位点的精氨酸被谷氨酰胺所替代。突变后的FⅤ对活化蛋白C反应降低，其裂解受到抑制，降解速度可为正常的1/10，导致血栓形成倾向。FⅤL是一种常染色体显性遗传病。在FⅤL杂合子人群中，发生血液高凝的机会是正常人群的5～10倍；而在FⅤL的纯合子人群中，这种危险性增至80倍。FⅤL首先是在高加索人群中被发现的（欧洲人、犹太人、阿拉伯人和印第安人为5％～8％），在美国FⅤL的人群发生率在3％～7％。　　1.2.1.2人活化蛋白C抵抗素（humanactivatedproteinCresistance，APCR）活化的蛋白C是一种丝氨酸蛋白酶，是凝血因子Ⅴa及Ⅷa的生理性抑制因子。APCR是由于活化的蛋白C无法有效地水解、灭活Ⅴa、Ⅷa，使得凝血酶原复合物、凝血酶生成增多，造成体内的高凝状态。APCR的原因复杂，其中95％的APCR由FⅤL引起，另外FⅧ基因突变、蛋白C（PC）或蛋白S（PS）的异常、血栓调节蛋白（TM）的异常、凝血酶原异常、APC抑制物活性增加等都会导致APCR的产生。　　1.2.1.3凝血酶原基因突变这也是一种常染色体显性遗传病，为凝血酶原3’-UT区20210位点核苷酸序列G→A置换，此种变异导致血循环中凝血酶原水平增高20％～50％，此类妇女发生血栓栓塞的危险性增加3倍。这种基因突变在美国人群的发生率在1％～4％。其报道发生率仅次于FⅤL。1996年，Poort首次发现在凝血酶原基因的3’-非翻译区第20210位点核苷酸鸟嘌呤（G）突变为腺嘌呤（A）。Poort还发现G20210A突变和凝血酶原水平的升高有显著相关性。凝血酶原水平升高是血栓形成的一个独立危险因素。　　1.2.1.4蛋白C缺陷症和蛋白S缺陷症两种均为常染色体显性遗传。蛋白C是肝脏合成的维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶抑制物，凝血酶及胰蛋白酶均可激活蛋白C，激活的蛋白C称为活化蛋白C，具有抗凝和促纤溶作用。蛋白C缺陷提示凝血活性增强，纤溶活性降低，是血栓形成的原因之一。蛋白S是活化蛋白C发挥抗凝作用的一个重要辅助因子，加速活化蛋白C灭活因子Ⅴa、Ⅷa。蛋白S缺陷同样造成血栓形成倾向。　　1.2.1.5高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）基因突变同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）是一种含硫的氨基酸。血浆中的HCY约70％～80％与蛋白质（主要为白蛋白）结合，为结合型HCY；其它为游离型。血清HCY水平过高，除对胚胎有直接毒性作用外，尚可通过刺激自由基的产生和释放，损伤血管内皮细胞，影响其表面的多种凝血因子，形成促凝血的环境。高同型半胱氨酸血症是血液高凝状态及相关疾病的独立危险因素。　　1.2.2获得性PTS（1）抗磷脂综合征：目前认为抗磷脂抗体（antiphospholipidantibodies，aPL）引起血栓形成可能有以下途径：①通过与β2糖化蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）结合干扰其抗凝功能。②阻止前列环素的合成，引起全身和胎盘血管的痉挛缺血，血栓形成。③增加血小板活性因子合成，促进血小板聚集，加速血栓的形成。④活化的蛋白C可降解某些凝血因子起到抗凝作用，而aPL可以通过抑制蛋白C的活性导致血栓形成。⑤干扰纤溶酶原激活剂的释放，抑制纤溶酶原向纤溶酶转化，引起纤维蛋白聚集。（2）获得性高同型半胱氨酸血症：血浆HCY浓度增高可由许多获得性因素引起，譬如叶酸、维生素Ｂ6或维生素Ｂ12缺乏；甲状腺功能降低、糖尿病、肾衰竭、炎症、恶性肿瘤等疾病；吸烟、咖啡摄入以及药物或年龄增长等。其最常见的原因是食物中缺乏同型半胱氨酸代谢中必需的辅助因子，如叶酸、维生素B6或维生素B12。（3）获得性APCR：获得性APCR可能是临床上很多血栓形成的罪魁祸首，高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、绝经后激素替代治疗、妊娠、感染以及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）均可产生获得性APCR；肿瘤患者的化疗可以使PC和PS的水平下降，Ⅷ因子水平增高等也可以产生获得性APCR。　　2、血栓前状态与复发性流产　　近年来，血栓前状态与复发性流产的关系备受国内外学者的关注，众多研究层出不穷。越来越多的证据表明，血栓前状态在流产的发病中起着重要作用。Brenner指出，Ⅰ级证据表明：除MTHFRC677T外，抗凝血酶缺陷、PC缺陷、PS缺陷、APCR、FⅤL、高同型半胱氨酸血症、G20210A突变、抗磷脂综合征都和流产具有相关性（Ⅰ级证据，即基于1个以上设计合理的前瞻性研究或2个以上设计合理的回顾性研究得出的结果）。虽然目前对于血栓前状态与复发性流产扑朔迷离的关系尚有争议，但是，大部分的研究都倾向于患有血栓前状态的妇女，更易发生流产，并且，在这一人群中，复发性流产的发生率更高。Robertson等的研究系统性的回顾了既往79项关于妊娠期血栓前状态的研究结果，发现以下因素是导致复发性流产的高危因素：FⅤL突变纯合子（OR2.71，95％CI1.32～5.58），FⅤL突变杂合子（OR1.68，95％CI1.09～2.58）、G20210A基因突变杂合子（OR2.49，95％CI1.24～5.00），狼疮抗凝抗体LA（OR2.97，95％CI1.03～8.56），获得性APCR（OR4.04，95％CI1.67～9.76），以及高同型半胱氨酸血症（OR6.25，95％CI1.37～28.42）。2005年，Lissalde-Lavigne等进行了一项关于FⅤL、G20210A与流产关系的队列研究。在32683例首次怀孕的妇女中，发生不明原因流产的有3549例，剔除无法配对的49例和取血样失败的4例，最后纳入研究的有3496例流产妇女和3496例正常对照妇女。在流产组中，FⅤL和G20210A的发生率分别为5.32％和3.78％，而对照组的发生率分别为1.72％和1.60％；并且指出，这两种基因突变在高加索人种的发生率明显高于非高加索人种。统计结果显示，FⅤL和G20210A均可导致不明原因的流产发生，其OR值分别为3.09（95％CI2.31～4.13，P<0.001）和2.34（95％CI1.71～3.20，P<0.001）。其次，这两种基因突变引起的流产主要在妊娠10～39周，而在9周前的流产中，其统计学结果显示没有意义。有综述指出，通过回顾分析一系列对照研究，发现在RSA妇女中，FⅤL突变的发生率将近30％，与对照组相比（FⅤL突变的发生率波动于1％～10％），OR值在2～5。另，FⅤL突变纯合子发生流产的几率比杂合子高。大部分的研究结果都相对一致。虽然有研究提示FⅤL与流产不存在相关性，但这些研究通常有研究病例偏少，研究对象局限（如只选取早孕流产的病例）的不足。我们可以进一步来看荟萃分析的结果。有荟萃分析指出，凝血因子Ⅴ基因突变引起RSA的OR值在2.70（95％可信区间为1.37～5.35，P<0.001）。并且，FⅤL突变无论与早期流产还是晚期流产都存在相关性，前者的OR值为1.91，后者OR值4.12。但不可否认的是，FⅤL具有地域和种族的不同性。在一些亚非国家的研究中，FⅤL与流产的关系尚未得到很好的认可。Finan等研究了110例RSA妇女和67例经产妇女的G20210A突变的情况。RSA组中，有15例为G20210A突变，阳性率为13.64％；对照组中的阳性率只有2.99％（2例阳性者），两者比较差异有统计学意义。Rey等[8]通过对2087例妇女研究结果的荟萃分析中发现，与对照组相比，G20210A突变者流产机会增加2～3倍。但也有学者提出，G20210A与RSA不存在相关性。Brenner等发现遗传性或获得性APCR妇女仅18％分娩活产儿（其中32％早产）。在一项英国的流产研究中，280例复发性流产的妇女中，51例发现患有APCR。其与对照组相比，总的流产率显著增加（75%vs.39%，OR1.91，95％CI1.42～2.55)。在一项大型的前瞻性研究中，随机纳入2480妊娠妇女，发现APCR阳性的妇女中期妊娠流产率显著增加（OR2.8，95％CI1.3～6.1）。在另一项111例高加索妇女的研究中发现，患有APCR的妇女8.8%发生了3次连续12周以前流产，8.7%的妇女有1次12周前流产，较对照组的150例健康妇女而言，流产的发生更加常见。同样，并非所有学者都支持APCR与流产有关的观点。如有学者认为早期反复流产与APCR无关。我国学者针对复发性流产妇女和正常未孕妇女进行APCR检测，发现均无APCR阳性者，进而提出中国妇女复发性流产与APCR可能无关联性。MTHFR基因的C677T突变，与复发性流产的关系亦是研究热点。Ren等在2006年对MTHFRC677T与不明原因RSA的相关性方面进行了荟萃分析。纳入分析的有21个病例-对照研究，2120例RSA病例和2949例对照组。总的结果显示，基因型TTvs.基因型CC的OR值为1.49（95％CI1.12～2.00），基因型TTvs.基因型CT＋基因型CC的OR值为1.40（95％CI1.11～1.77），差异没有统计学意义。但在其中5个中国研究的结果却提示，MTHFRC677T是导致不明原因RSA的高危因素（基因型TTvs.基因型CC的OR值为2.96，基因型TTvs.基因型CT＋基因型CC的OR值为2.30）。综上资料显示，虽然PTS与复发性流产的关系已经得到众多学者的公认，但是在具体的研究结果中，很多仍然是相互矛盾的，即使在相对客观、全面的荟萃分析中也不可避免这种问题。分析其原因，首先是与各种PTS在各个区域、各个种族间的分布不均有关；另外，众多研究质量参差不齐，如存在纳入对象的偏倚、研究方法的不同、研究数量的限制等等问题。　　3、抗凝治疗　　抗凝治疗被公认为对于血栓前状态有效的治疗方法，包括低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）、阿司匹林及中药等。其中，LMWH配伍小剂量阿司匹林占重要地位。到目前为止，仅有2项报道是关于复发性流产患者的抗凝治疗随机对照临床试验研究，其结果均显示，抗凝治疗不能提高复发性流产患者的活产率。但由于在研究初始设定时，其研究对象并未仅限于血栓前状态的患者。因此，在对于有血栓前状态的复发性流产患者是否应该使用抗凝治疗仍然存在争议。目前，大多数学者仍然倾向认为，使用抗凝治疗对于有血栓前状态的复发性流产患者有益。且迄今为止，体外实验已经证实，低分子肝素对于滋养细胞的分化、侵袭具有促进作用，对于早期妊娠自然流产的绒毛进行培养，肝素可以通过增加其金属基质蛋白酶的表达活性进而促进其侵袭。这一基础研究也支持了抗凝治疗在安胎治疗中的应用。　　3.1药物基础LMWH是普通肝素通过酶或化学解聚过程产生的小分子片段产物。其分子质量相当于普通肝素的1/3。与普通肝素相比具有副反应小、生物利用度高等优点。由于其不通过胎盘且也不分泌于乳汁中，在妊娠期和产褥期都可安全使用。根据LMWH的来源、生产工艺等的不同，LMWH可以分为许多种类，目前国外常用的有达肝素（dalteparin）、依诺肝素（enoxaparin）、那屈肝素（nadroparin）、帕肝素（parnaparin）和亭扎肝素（tinzaparin）等。这些LMWH的药代动力学和抗凝谱有所不同，临床上不可随意替换。　　3.2临床用药　　3.2.1用量LMWH的使用可分为预防量和治疗量2种。如果无近期血管栓塞表现或相关病史的患者，推荐使用预防量；而有近期血管栓塞表现或相关病史的患者则提倡使用治疗量。在APS孕妇的LMWH用量：预防量为enoxaparin40mg每日1次，dalteparin5000U每日1次或者enoxaparin30mg每日2次，dalteparin5000U每日2次。而治疗量有根据体重用药：enoxaparin1mg/kg每日2次，dalteparin200U/kg每日2次；或者居中用药量为16周前enoxaparin40mg每日1次，dalteparin5000U每日1次，16周后则改为enoxaparin40mg每日2次，dalteparin5000U每日2次。目前临床常用于RSA的LMWH主要是enoxaparin和daltaparin，一般为dalteparin5000U每日2次或enoxaparin40mg每日2次（两者均为皮下注射用药）。　　3.2.2疗程使用LMWH常从妊娠早期开始。可选择在血β-HCG诊断妊娠或者超声确定宫内妊娠后开始用药。前者用药时间相对较早；而后者则能排除异位妊娠及同时判断胚胎宫内发育情况，两者各具优点。治疗过程中，如果胎儿生长发育良好，与孕周相符，凝血-纤溶指标检测项目恢复正常，可考虑停药。但停药后必须每月复查凝血-纤溶指标及监测胎儿发育情况，有异常时重新用药。必要时治疗可维持整个孕期，一般在终止妊娠前24h停止使用。产褥期是否继续使用LMWH存在争议。有学者提到：在英国，推荐用法是在产后3～5d继续使用肝素（尤其是剖宫产分娩者）；而在美国，推荐用法是到产后6周。但另有学者认为产褥期深静脉血栓的风险非常低：在小于35岁产妇的发生率为0.30/1000，而在大于35岁的产妇中为0.72/1000。从而提出：在具有产后高血栓风险的产妇中继续治疗，比如剖宫产分娩者、肥胖者、发生子痫前期者及年龄大于35岁者等。目前，我们尚未尝试在RSA患者产褥期使用LMWH，但追踪观察亦未发现有血栓事件的发生。　　3.2.3监测在使用LMWH过程中，必须对药物的不良反应进行监测。主要是出血事件及血小板减少两方面。在出血事件方面，首先是观察用药过程患者的症状，如鼻衄、牙龈出血、皮肤黏膜出血等；其次是可以监测抗Ⅹa水平：在使用预防量LMWH时，注射后3h的抗Ⅹa一般维持在0.2～0.6U/ml。但是目前更多的研究表明抗Ⅹa的监测意义尚存在争议，认为抗Ⅹa检查的准确性不高、可比性差，且LMWH使用安全性高，在预防及治疗剂量的LMWH中无需常规监测抗Ⅹa；对于极度肥胖或体重低于正常的患者、严重肾衰患者则有监测的必要。在肌酐清除率＜30ml/min时，慎用LMWH。LMWH引起血小板减少的机率极低，但是在用药过程中定期监测血小板计数可以更好地避免严重血小板减少的发生。一般为用药初期每1～2周监测1次血常规或血小板计数，稳定4次后可每月1次至每2个月1次。　　3.2.4不良反应国内外文献报道，妊娠期使用LMWH对于母、胎都是比较安全的。LMWH主要可引起母体的不良反应有：过敏反应、出血、血小板减少及骨质疏松等。有学者对2777例妊娠期使用LWMH的病例进行总结：过敏反应发生率为1.80％；出血事件发生率为1.98％；血小板减少率为0.11％，其中没有肝素诱导的血小板减少症发生；骨质疏松发生率为0.04％。因此从母体角度考虑，LMWH的药物不良反应发生机会很小；但是在发生药物过敏、严重的出血事件及肝素诱导的血小板减少症时仍要注意及时停药。而对于骨质疏松，通常可以合并使用钙剂及维生素D预防。在对胎儿的安全性方面，目前尚未有发现LMWH引起胎儿畸形的报道；LMWH不通过胎盘屏障，也不会增加胎儿出血事件的发生。因此，LMWH可以在妊娠期安全使用。另外，LMWH不分泌于乳汁中，在哺乳期也同样可以安全使用。在多项研究中，LMWH都和小剂量阿司匹林一起使用。阿司匹林是通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而起作用。许多报道指出联合用药的临床效果与单独应用LMWH相比并无明显改善。阿司匹林一般从孕前开始使用，维持整个孕期。常用剂量在75～100mg，每天1次。阿司匹林孕期合理使用无明显副反应，且无致胎儿畸形现象。除了抗凝治疗，有学者认为对于获得性高同型半胱氨酸血症，补充大剂量叶酸，维生素B6和维生素B12有一定作用，但其用药时间以及确切效果如何仍有待更深入的研究。总之，复发性流产是一个常见的妊娠相关疾病，其与血栓前状态的关系密不可分。抗凝治疗是针对血栓前状态最直接有效的治疗措施。但是，在这一研究的各个领域都存在着争议。目前，仍需要更多严谨设计的前瞻性多中心研究来探寻治疗血栓前状态的最佳治疗方案，为复发性流产夫妇带来福音。