稽留流产常见原因有哪些？如何避免？

　　今天写下这篇文章，为的是纪念我那些我做过的但是发生稽留流产的试管胎儿。如果我能选择，我宁愿这些胚胎一开始就不要在母体内生长，免得不孕症女性受了罪还要受到如此重大的打击。比起试管婴儿临床妊娠率，我们更需要的是不孕症女性抱婴回家率！

　　那么对于体外受精-胚胎移植术（俗称试管婴儿技术），我们有没有办法尽量去减少稽留流产的发生呢？作为医生这个职业，我们是否应该做点什么？

　　1对于染色体异常的思考

　　染色体异常是胚胎停止发育最主要的因素。我们做试管婴儿的时候是将不孕症女性的受精卵先在体外培养，然后放入女性子宫内发育的。我们是否可以通过优选胚胎的方式，来减少稽留流产的发生呢？

　　目前大家公认的形态学评分系统【1】：I级胚胎：胚胎卵裂球等大，形态规则，胞质均匀清晰，碎片<10%：II级胚胎：胚胎卵裂球不等，形态欠规则，碎片10%～25%；Ⅲ级胚胎：胚胎卵裂球大小不均，形态欠规则，碎片26%～50%：IV级胚胎：胚胎卵裂球大小不均，碎片>50%。

　　计算胚胎累计评分法（ECS），如下所述：第3天胚胎细胞数量乘以胚胎评级(I级胚胎计4分，Ⅱ级胚胎计3分，Ⅲ级胚胎计2分，Ⅳ级胚胎计1分)；若移植2个或3个胚胎，其平均值为该胚胎的分值。依据ECS评分数值和移植胚胎的数目将胚胎分为<10、10-l7、18-24、25-30，>30组。

　　有文章分析各组胚胎ECS评分与妊娠率、种植率及流产率的相关性。当移植2个胚胎时，ECS评分>18且≤24时可达到60.7%的妊娠率。ECS评分为>25且≤30时可达到64.1%的妊娠率。流产率显著低于其他各组【1】。所以优选胚胎减少染色体异常所致稽留流产的发生。

　　根据以上文献我们可以优先选择ECS高的移植。

　　2培养囊胚是否可以减少稽留流产发生呢？

　　随机研究表明，胚胎发育到囊胚的几率范围在28%～55%【2】。具体到每个患者，其囊胚形成率从0～100%【3】，故囊胚培养具有较大风险，其中一个最主要的缺陷在于囊胚培养中若无囊胚形成将会使患者面临移植取消的风险【4】。因此，不是所有经IVF-ET治疗的患者都适合做囊胚培养。

　　有研究表明：相比于卵裂胚移植，囊胚移植可以提高临床妊娠率、种植率、继续妊娠率，降低早期流产率，还可以提高活产率【5】。

　　但秦祖兴【6】文章表明：囊胚移植和卵裂胚移植新生儿临床结局总体相似。但是,囊胚移植可能增加新生儿畸形风险。此研究中，卵裂胚组主要缺陷为心脏畸形(0.2%)和耳部畸形(0.2%)；囊胚组主要缺陷为心脏畸形(0.9%)。需要指出的是，此文章的畸形发生率与非辅助生殖自然妊娠的畸形发生率相似。

　　根据以上文献我们也不能认为囊胚移植可以减少稽留流产的发生，但也不能否认有选择性的进行囊胚培养。还需要大样本的数据观察才能得出比较正确的结论。

　　3女方年龄和全身情况

　　全身性疾病如心血管疾病、血液系统疾病、系统性红斑狼疮、营养不良等均可能影响胚胎发育，而导致胚胎停育。女性的最佳受孕期间为25～30岁之间，而女性的年龄与卵巢功能呈现负相关，随着年龄的增长，稽留流产发生的几率也在增长【7】。虽然在进行试管婴儿前我们完善了相关检查，但仍然会有部分胚胎出现稽留流产。综合来说，女性越年轻胚胎出现停止发育的情况越少见。

　　4对于母体内分泌异常的思考

　　纠正高泌乳素血症等所致黄体功能不足；治疗胰岛素及甲状腺素分泌异常。待异常得到临床控制后再行试管婴儿技术可能会减少临床稽留流产的发生。

　　但我们知道，在做辅助生殖技术前我们会常规进行母体的相关检查，而且放置胚胎后我们也常规给予黄体支持，所以应该说辅助生殖技术应该较自然妊娠发生稽留流产更少才对，但是现在却并没有减少稽留流产的发生，为什么？因为还有50%稽留流产病因不明，我们的医学根本就不先进。我们只能说尽量控制目前可能影响胚胎发育的母体因素，等待医学的发展。

　　5妊娠前筛查母体感染性疾病

　　如TORCH、流感病毒、人细小病毒B19、梅毒、柯萨奇B组病毒等。做试管婴儿的女性我们术前已经筛查排除了相关病毒感染，但还是有稽留流产的发生。

　　6子宫畸形的矫正

　　可能存在的子宫畸形、宫腔粘连、粘膜下肌瘤及子宫腺肌症等进行相应的治疗。做试管婴儿的女性我们术前已经根据患者超声情况有选择性的排除了子宫病变，但还是有稽留流产的发生。必要时我们可以做宫腔镜给予明确宫内情况。

　　7行为和生活习惯

　　我们要对不孕症女性进行不良行为和生活习惯的教育，孕前我们也建议常规开具了叶酸及维生素口服。

　　8精神心理安慰

　　目前，已有大量文献报道心理干预治疗在ART过程中的重要作用【8、9】。

　　家庭的支持和理解对不孕不育患者的心理健康有十分积极的影响。社会支持的缓冲器模型理论认为，社会支持可缓解不孕不育患者的消极情绪【10】。

　　在不孕不育患者接受ART治疗前即对其进行系统的健康教育，亦可减缓患者接受ART治疗过程中对各项检查的抗拒心理，有利于患者更清晰地认识自身病情及了解治疗方案，提高临床成功妊娠率【11】。

　　总之，需要辅助生殖医生、护理人员必要时要心理科医生共同努力。

　　9男方精子异常

　　丈夫精子数量、活动度、DNA含量及精液中的精子核蛋白的成熟异常亦可导致胚胎停育【12、13】。但试管婴儿术前我们对男方进行了相关检查，而且我们胚胎培养时也优选了男方精子，但仍然会发生稽留流产。

　　10对复发性流产的患者给予免疫干预

　　那对于只是试管婴儿技术妊娠后的第一次流产我们需要像复发性流产那样对待吗？如果这样对待，我们有没有过度治疗之嫌疑呢？可能这个答案没有人能给出，毕竟自然妊娠的也有很多第一次流产第二次妊娠正常的，但是不孕症女性本来就是异常妊娠的高危因素，而且做一次试管，不说费用，单从对不孕症女性的生活和工作的影响以及不断的注射黄体酮带来的伤害以及流产后所导致的不良身心伤害，个人认为都应该和患者沟通后采取积极的干预处理，特别是找不到原因的情况下，免疫干预是否应该放宽指针。希望专家们能给出一个肯定或否定的答复。

　　附复发性流产的免疫治疗策略：详见我写的辅助生殖之免疫性不育不孕篇。