黄体酮是否确能防治自然流产？

　　众所周知，黄体酮(简称孕酮)是一种女性荷尔蒙，属于孕激素(也称黄体激素)类。黄体激素可以使受雌激素影响的子宫内膜发生分泌样的变化，这是受精卵成功着床必不可少的先决条件之一。医学上认为，早孕期间发生自然流产的妇女，有相当一部分是由于自身黄体激素分泌不足所致。因此，多年来无论是发达国家还是发展中国家，包括我国在内，在临床上黄体酮作为预防和治疗早期至中期妊娠的流产的药物，应用得相当普遍。

　　那么，黄体酮对流产的防治是否确实有效？其安全性又如何？Haas教授和Wahab教授等从全球所有相关的数据库中，检索了对孕激素与安慰剂(或不作任何处理)进行流产防治比较的随机和半随机对照试验的资料：为了获得必要的信息，科学家还与部分发表论文的作者交流：并与该领域的专家联系，查找任何未发表的文章。基于这些资料，他们对此作了循证医学的评价。

　　根据检索结果，共有15项随机对照试验、2，118例有高度流产风险者(先兆流产或既往有流产史、曾有波及子宫的手术如羊膜穿刺等)被纳入分析：此外，还纳入了一项将180例曾反复流产的妇女随机分配到接受口服孕激素(地屈孕酮)组、肌注人绒毛膜促性腺激素组或不予处理(对照)组，进行妊娠结局观察的试验。

　　分析结果显示：

　　①接受孕激素组与安慰剂或不予处理组间在降低流产风险上无统计学意义差异[Peto比值比(Peto

　　OR)为0.98：95%可信区间(CI)：0.78–1.24]。

　　②同样，不同的孕激素给药途径，口服、肌注或阴道给药，也没有显示出在降低流产发生上有统计学意义的差异。

　　③有趣的是，有四项小规模试验(其中三项发表于40年前，一项发表于2005年)报告，在曾经反复流产的妇女分组中，与安慰剂组相比，孕激素的应用能使流产率有所下降，并具有统计学意义(OR为0.37：95%

　　CI：0.17–0.91)。

　　④孕激素的应用对妇女无任何不良反应。尽管接受孕激素治疗的妇女随后胎儿、新生儿的不良结局(如胎儿畸形和新生儿死亡)已被确定略有增加，但因例数太少(部分原因是这类不良结局并不常见)，尚不足以确认为有潜在的危险。

　　⑤另一仅涉及两项方法学质量不高的研究、84例先兆流产(最常见的、需应用孕激素治疗的临床诊断)进行的单独分析，提示没有证据表明黄体酮阴道用药能有效减少先兆流产妇女的流产风险(相对危险度RR为0.47：95%CI：0.17？1.30)。

　　虽然该评价纳入的四项小规模试验提示，孕激素对曾经反复流产的妇女可能是有益的：但因观察例数不多、可信区间较宽、各试验间反复流产的定义并不一致，且其中三项较老的试验所使用的方法不够恰当，而2005年的试验则无安慰剂对照、未用盲法，也未充分随机化：因此，在设计良好的大规模试验证实之前，对该结果的解释应该谨慎。

　　最后，这些医学专家认为，黄体酮对早期至中期妊娠的流产没有预防和治疗作用。同时，医学科学家认为，纳入该评价的所有试验均是在发达国家进行的，但结果也适用于发展中国家。以上评价的结果，最重要的是要提高政策制定者、健康保健提供者和具有流产风险妇女的认识：应用孕激素治疗先兆流产并没有循证医学的基础。

　　该评价对今后应该开展的相关研究提出了指导性建议，有必要通过进一步的大规模随机对照试验来回答以下3个问题：①反复流产妇女应用黄体酮治疗增加活产率的有效性如何？②早期妊娠使用孕激素对孕产妇和胎儿、新生儿是否会有远期的不良反应？③可使用哪些替代黄体酮的方法治疗先兆流产，尤其是反复流产？