孕前体重不同，孕期体重控制差别大

　　妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），PGDM包括在孕前已确诊和妊娠期首次被发现的糖尿病患者。

　　1PGDM与GDM的诊断

　　1.PGDM的诊断：

　　（1）妊娠前已确诊为糖尿病的患者；

　　（2）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，妊娠期血糖升高达到以下任何一项

　　空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L

　　75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）服糖后2h血糖≥11.1mmol/L

　　伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L

　　糖化血红蛋白（HbAlc）≥6.5%（采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目，NGSP），但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查

　　2.GDM的诊断步骤：

　　（1）在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时根据空腹血糖情况确定是否行OGTT试验：FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT；4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。

　　（2）OGTT试验：OGTT试验前连续3天正常饮食，禁食至少8h，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml。服糖前及服糖后1h、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

　　2妊娠期血糖控制目标

　　3血糖监测

　　新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h、22：00血糖（即血糖轮廓试验）；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM患者，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括FBG、三餐后2h、22：00血糖共5次。

　　4饮食管理

　　对妊娠糖尿病孕妇进行饮食治疗的目标是使其血糖正常化、预防酮症发生、保持适当的体重增加，并对胎儿的健康有所贡献。

　　1.基于孕前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准如下

　　注：妊娠所需能量（kcal/d）=能量系数（kcal/kg）×理想体质量（kg），理想体质量（kg）=身高（cm）-105。多胎妊娠者，在此基础上每日增加200kcal能量摄入。

　　2.营养结构

　　推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50%～60%，优先选择低血糖指数食物且应尽量避免食用蔗糖等精制糖；饮食蛋白质摄人量占总能量的15%～20%；脂肪摄人量占总能量的25%～30%；膳食纤维推荐每日25～30g；维生素及矿物质量均有所增加。每日食物种类尽可能多样化，如不同颜色蔬菜5～8种，水果2～4种，坚果1～2种，有计划的增加粗粮、薯类、牛奶、鸡蛋、精瘦红肉、海鱼、橄榄油及新鲜水果、蔬菜、藻类食物等。

　　3.餐次的合理安排

　　少量多餐、定时定量进餐。3顿正餐加2～3次加餐，早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前过度饥饿。

　　5合理运动

　　对于没有运动禁忌证的孕妇，每周应保持150min及以上的中等强度运动，对于既往没有规律运动的孕妇，运动持续时间可从10min逐步延长至30min，频率为3～4次/周。

　　为了防止低血糖的发生，建议进食30min后运动，保持心率＜120次/min，有先兆流产或合并其他严重并发症者不适于运动。当血糖＜3.3mmol/l或＞13.9mmo/l时，应停止运动。运动可选择有节奏的项目，如散步、上肢运动等，避免剧烈运动。

　　6药物治疗

　　胰岛素为妊娠期间血糖控制的一线用药，美国食品和药物管理局（FDA）批准的胰岛素类似物有门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素；我国目前推荐使用且通过我国国家食品药品监督管理局（CFDA）批准的胰岛素类似物为门冬胰岛素与地特胰岛素。

　　1.妊娠期胰岛素的治疗方案

　　（1）基础胰岛素治疗：空腹血糖高的孕妇，选择中效胰岛素睡前皮下注射；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。

　　（2）餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30min注射超短效或短效人胰岛素。

　　（3）胰岛素联合治疗：即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。是目前应用最普遍的一种方法。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。

　　2.妊娠期胰岛素应用的注意事项

　　（1）怀孕最初的3个月里，由于孕妇胰岛素敏感性改变不明显，所以胰岛素使用量比较小，胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3～0.8U/（kg·d）。胰岛素分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2～3d判断疗效，每次以增减2～4u或不超过胰岛素每天用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。

　　（2）胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。

　　（3）妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。

　　7胰岛素注射及心理治疗

　　胰岛素注射优先选择的部位是腹部，在距肚脐3～5cm两侧的一个手掌的距离内注射；至26孕周时因子宫不断增大，皮下脂肪减少，在腹部注射胰岛素时可能伤及腹内胎儿，此时可选择大腿的前面或外侧面、手臂外1/4处和臀部。注射部位应经常轮换，以免反复注射引起皮下脂肪增生和硬结。

　　妊娠期间应个体化治疗的同时还要关注患者的心理，对于病情的过度担心可能造成睡眠不佳、焦虑等心理精神问题，更加不利于血糖控制，应及时给予心理治疗。

　　8产后及早母乳喂养及定期复查

　　母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用,有助于预防儿童肥胖、2型糖尿病等，鼓励母乳喂养。妊娠期间首次发现高血糖者应在产后6～12周行OGTT评估代谢状态，即使产后评估血糖正常，该类人群未来发展为糖尿病及心血管疾病等的风险仍然较高，以后至少每3年复查1次。