孕前甲减亚甲减 TSH 调至多少妊娠合适？

　　对于原发性甲减（包括临床甲减和亚临床甲减），促甲状腺素（TSH）是诊断和治疗的一杆秤。

　　非妊娠成人的TSH参考范围容易判断，化验单已写得明明白白。但对于孕妇这个特殊群体，却不能盲从。受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG，与TSH相似，具有刺激甲状腺作用)增加的影响，妊娠初期TSH呈下降趋势。对于这种生理性变化，常规的TSH参考范围就不靠谱了。所以，建立妊娠特异性的参考范围很有必要。

　　当妊娠遭遇TSH升高，就可能发生了甲减，由此可能增加妊娠不良结局的风险。如果医院无条件建立妊娠特异性的参考范围，如何作出决策？左旋甲状腺素（L-T4）到底用不用，怎么用？

　　纵观2017年美国甲状腺学会（ATA）《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南》（以下简称2017ATA指南），以及2017年中华医学会内分泌学分会的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》（以下简称2017CSE指南），也许能找到一些答案。

　　第一种情况：妊娠期TSH升高

　　此种情况是指在妊娠期发现患者的TSH升高，即超过妊娠特异性的TSH参考范围上限，包括临床甲减和亚临床甲减。

　　1.医院条件有限，压根没有妊娠特异性的TSH范围，咋办？

　　2011年ATA首次出了妊娠三期特异的TSH参考值，即早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。与当地特妊娠异性的范围比，ATA标准可能会「夸大」亚临床甲减的患病率。

　　所以，2017ATA指南认为在没有前述条件时，可采用类似人群妊娠特异性的TSH范围。啥意思？看看2012年CSE《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，它已经推荐了国内3个单位用不同试剂建立的4个中国妊娠妇女特异性参考值。

　　如果贵单位检测用的不是这些试剂，好吧，还有更简单的，干脆把4.0mIU/L作为参考范围上限吧，2017ATA指南就是这么说的。

　　这么一来，诊断妊娠期临床甲减（TSH↑、FT4↓）和亚临床甲减（TSH↑、FT4正常）就容易多了。

　　2.那么，哪些情况需要L-T4治疗？

　　（1）临床甲减：跑不脱，L-T4必须用；

　　（2）亚临床甲减：不管甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）是否为阳性，均使用L-T4；

　　（3）TSH在2.5mIU/L～正常范围上限：TPO-Ab阳性，考虑L-T4治疗，TPO-Ab阴性，不建议L-T4治疗。

　　3.L-T4的起始剂量要看TSH的升高程度：

　　（1）TSH＞2.5mIU/L时，50μg/d起始；

　　（2）TSH＞8.0mIU/L时，75μg/d起始；

　　（3）TSH＞10.0mIU/L时，100μg/d起始。

　　根据设定的TSH目标值，快速调整L-T4剂量以尽快达标，接下来要说的TSH目标值有两个版本：

　　①2017ATA指南说，TSH要控制在妊娠特异性参考范围的下半部分，如没有该范围，就让它小于2.5mIU/L；②2017CSE指南沿用了以前的TSH目标值，即妊娠早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。

　　第二种情况：妊娠前TSH升高

　　此种情况是指计划妊娠前，患者就确诊为原发性临床甲减或亚临床甲减。

　　孕前确诊为临床甲减或亚临床甲减、使用L-T4干预后，TSH应该控制在何种水平再妊娠才安全？

　　2017ATA和CSE指南均推荐：

　　应使TSH在正常参考范围下限～2.5mIU/L再妊娠。发现妊娠后，L-T4剂量应立即增加20%～30%，或每周额外增加两天的剂量。妊娠期TSH水平的管理可以遵照第一种情况进行。

　　第三种情况：备孕期的困惑

　　备孕女性随时可能进入孕期，身体状态特殊，但国内外专属备孕女性的TSH范围还无统一标准，而只能采用一般非妊娠人群正常参考值范围。

　　对于备孕期，还常有这样的困惑：TSH在2.5mIU/L～正常范围上限（即甲状腺功能正常）的备孕女性，是否需要依靠L-T4将TSH降至2.5mIU/L以下再妊娠？

　　首先明确，「2.5mIU/L」曾经作为孕早期的TSH正常上限，由2011年ATA基于多项相关研究而提出。2017ATA指南指出，对于上述人群，仅在TPO-Ab阳性且进行辅助生殖技术的情况下可以考虑使用L-T4来获益（弱推荐，低质量证据），除此之外，和CSE指南一样并未作特殊说明。

　　笔者有幸在今年一次会上请中国医科大学附属第一医院的单忠艳教授分享了自己的体会：

　　上述人群如TPO-Ab阳性，在进入妊娠期后即可考虑使用L-T4，不如在孕前积极使用L-T4，尽早降低风险。

　　目前如何干预孕前TSH的证据并不充分。用药，是否导致L-T4过度使用？不用药，是否可能给医患双方带来风险？值得进一步思考。