小切口，大手术：子宫肌瘤的微创手术

　　子宫肌瘤：3类、8型

　　ESGE将黏膜下肌瘤分为G0（带蒂宫腔内肌瘤）、G1（>50%肌瘤位于宫腔）个G2（>50%肌瘤位于肌壁间）3类。　　FIGO也发布了一项子宫肌瘤分类系统，将子宫肌瘤分为8型：　　●0、1和2型与ESGE分类相似；　　●3型为接触子宫内膜，100%肌壁间肌瘤；　　●4型为肌壁间肌瘤；　　●5型为≥50%位于肌壁间的浆膜下肌瘤；　　●6型为≥50%位于浆膜下的肌瘤；　　●7型为带蒂的浆膜下肌瘤；　　●8型为其他类型（宫颈、寄生特殊部位的肌瘤）；　　混合型为2~5型，不同类型或部位的肌瘤可同时出现。　　子宫肌瘤的手术治疗　　手术是子宫肌瘤的主要治疗方式。经腹、腹腔镜、经阴道全子宫切除术是一种得到首肯的方式。经腹、腹腔镜、宫腔镜和经阴道下可以保留生育功能：子宫肌瘤切除有多种途径和技术。　　手术指征　　◆月经量多导致贫血；　　◆直肠或膀胱压迫症状；　　◆肌瘤增长迅速；　　◆导致不孕或复发性流产；　　◆下腹痛等。　　ACOG妇产科临床指南处理　　◆子宫肌瘤是子宫切除术的首要指征。尽管多数患者的子宫肌瘤没有症状，仅需要观察，但一些患者扔需要积极的处理。由于子宫切除术是防止子宫肌瘤复发的唯一根治性方法，因而是当前子宫肌瘤外科治疗最常用的方法。　　◆子宫肌瘤的临床症状与治疗方式的选择取决于肌瘤的大小、数目和肌瘤的位置。　　◆不论选择子宫切除术外哪一项方法，都存在肌瘤再生的可能，之前存在或未检测到的小肌瘤有可能快速生长，以至于需要再次手术。应该权衡肌瘤复发的风险与保留子宫的潜在益处。　　◆选择子宫肌瘤切除术需要面对肌瘤复发的风险。肌瘤复发与当前肌瘤的数量相关。有一个肌瘤的患者，复发率为27%，11%的患者需要子宫切除术。多发子宫肌瘤的患者，肌瘤的复发率为59%，26%的患者需要再次手术。　　◆腹腔镜下子宫肌瘤切除术具有腹部切口小，术后恢复快的优点。但因复杂的分离和缝合技术，因而需要较高的手术技巧。　　◆有一系列腹腔镜子宫肌瘤切除术的报道，最大一组对2000名患者随访超过6年。队列研究报道总的并发症率在8%~11%，后续的妊娠率在57%~69%。　　◆宫腔镜下子宫肌瘤切除术是处理黏膜下子宫肌瘤引起的异常子宫出血比较认可的方法。黏膜下子宫肌瘤的分类依据子宫肌瘤在宫腔的比例进行的，是术中能否完整切除子宫肌瘤的预测指标，也是手术成功的主要预测指标。　　◆研究表明，首次宫腔镜检查时去除子宫肌瘤的比率在65%~100%，大多位于85%~95%之间。有5%~15%需要后续的手术治疗，并且大部分需要二次的宫腔镜手术。　　◆宫腔镜子宫肌瘤切除术的并发症率为1%~12%，大多数的报道在1%~5%之间。潜在的手术并发症包括容量负荷过重导致的继发性低钠血症、肺水肿、脑水肿、术中和术后的出血、子宫穿孔、气体栓塞和感染。　　全子宫切除术　　◆急性出血其他治疗无效。　　◆已完成生育，有复发或增加将来其他疾病的风险（CIN、腺肌症、子宫内膜过度增生、子宫或卵巢癌的风险）。　　◆既往子宫肌瘤治疗失败者。　　◆已完成生育，肌瘤症状明显、多发肌瘤，希望彻底解决症状者。　　◆极少数手术并发症导致非预期手术。　　全子宫切除术的优缺点　　子宫肌瘤切除术　　经腹子宫肌瘤切除术适合：2~8型；　　经腹腔镜子宫肌瘤切除术适合：5~8型；　　经宫腔镜子宫肌瘤切除术适合：0~3型；　　经阴道子宫肌瘤切除术适合：5~8型合并0~3型。　　子宫肌瘤切除术的优缺点　　宫腹腔镜联合子宫肌瘤切除术　　◆集开腹、腹腔镜、宫腔镜之优点；　　◆微创、疼痛小、恢复快；　　◆适合多发性肌瘤、有黏膜下或者压迫宫腔之肌瘤；　　◆增加保留子宫的机会；　　◆减少子宫肌瘤的开腹手术；　　◆减少内镜手术的肌瘤残余。　　总结　　◆子宫肌瘤的治疗遵循个体化原则：手术治疗首选微创。　　◆根据患者症状、年龄、肌瘤大小、生长位置、生长速度、生育能力保留、子宫的保留及医生手术能力，需要权衡复发风险和保留子宫的益处。　　◆无症状的肌瘤选择期待治疗，除外黏膜下肌瘤压迫希望妊娠者。　　◆绝经后子宫肌瘤：随着激素水平下降，肌瘤通常会萎缩，无需干预；如果绝经后出现新发或原有肌瘤增大，则需要排除平滑肌肉瘤的可能。