多发性子宫肌瘤的高强度聚焦超声消融治疗与生育

　　子宫肌瘤（uterineleiomyomas，orfibroids）是最常见的女性生殖系统良性肿瘤。子宫肌瘤不仅引起月经量增多、继发贫血、盆腔疼痛等症状，也常常因为肌瘤改变子宫解剖结构、导致子宫收缩与蠕动障碍、子宫内膜容受性下降及排卵功能障碍等因素引起不孕。同时，也会增加妊娠并发症发生的风险。子宫肌瘤变性在妊娠期发生率明显增高，也是流产、早产、胎位异常、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、产褥感染率增加的原因。

　　多发性子宫肌瘤的准确发病率尚不清楚，但多发性子宫肌瘤患者可占肌瘤患者总数的50%。由于多发性子宫肌瘤常常位于多部位，且可能浆膜下，肌壁间及黏膜下肌瘤混合存在，因此多发性肌瘤患者常常比单发性肌瘤患者更易出现临床症状，且症状更重。同时，多发性子宫肌瘤对子宫解剖结构的影响也常常较单发性子宫肌瘤大，因此可能对患者的生育也影响更大。妊娠合并多发性子宫肌瘤者的流产率不仅较单发肌瘤者高，而且多发性子宫肌瘤对妊娠的各个时期、以及分娩期和产褥期可能造成的一系列不良影响也较单发性肌瘤高。　　子宫肌瘤的治疗方式包括手术、药物、子宫动脉栓塞及超声消融治疗等。对于有生育要求的患者，子宫肌瘤挖出是公认的首选治疗方式。近年来，随着晚婚、晚育等婚育观念的改变以及二胎政策的实施，高龄孕产妇逐年增加，有生育要求的多发性子宫肌瘤患者对生育的要求更加迫切。但是，子宫肌瘤挖出术挖出多发性子宫肌瘤对子宫的损伤较挖出单发肌瘤对子宫的损伤更大，如何能够安全有效治疗多发性子宫肌瘤、缩短备孕时间、避免妊娠并发症发生、降低生育风险是越来越多的妇科医生迫切想解决的问题。　　药物治疗可以有效缓解子宫肌瘤患者的症状，但因药物副反应及停药后肌瘤迅速生长等因素，对有生育要求的子宫肌瘤肌瘤患者，药物常常只用于术前辅助治疗。　　子宫动脉栓塞是治疗多发性子宫肌瘤的一种可靠方法，但该方法是否适合有生育要求的患者，目前尚存争论。尽管有报道显示子宫肌瘤患者经子宫动脉栓塞治疗后对生育无影响，但多数报道显示子宫动脉栓塞术后妊娠自然流产率、胎盘异常的发生率明显增高。因此，美国妇产科医师学会也不推荐子宫动脉栓塞用于治疗有生育要求的子宫肌瘤患者。　　作为一种新的非侵入性的治疗方式，高强度聚焦超声消融（HIFU）已越来越广泛地用于子宫肌瘤的治疗。许多研究显示HIFU治疗子宫肌瘤是安全的，同时也能有效缓解患者的症状。该治疗方式是否适合有生育要求的多发性子宫肌瘤患者的治疗，值得进一步研究。　　1、HIFU治疗子宫肌瘤的原理　　根据治疗监控方式的不同，目前用于子宫肌瘤治疗的HIFU设备分为两大类，即核磁共振监控的HIFU（MRgFUS/MRgHIFU）及超声监控的HIFU（USgHIFU）。　　HIFU治疗是以超声波为能量源，通过利用超声波在人体的良好穿透性，将HIFU换能器产生的超声波聚焦于子宫肌瘤病灶内，通过超声波产生的热效应、机械效应、空化效应，在磁共振（MRI）或影像超声的监控下，准确消融目标肌瘤。由于治疗时仅在焦点处产生瞬间高热量，因此仅毁损靶区子宫肌瘤组织，而对超声能量经过的组织不造成损伤。HIFU治疗后，坏死的肌瘤逐渐被吸收、肌瘤缩小，子宫结构恢复正常（图1）。由于MRI及监控超声能准确发现2厘米以下小肌瘤，这为多发性子宫肌瘤患者提供了一个更简洁和更易接受的治疗选择，即可在不损伤机体和子宫正常肌层的前提下，同时实现对监控影像所见而手术难于发现的多个子宫小肌瘤的有效治疗。　　2、HIFU治疗前准备　　肠道准备：HIFU治疗时，如果肠道出现于声通道中，肠道内的粪质及气体会导致超声波折射，可能增加肠道损伤的风险。因此，治疗前3天需进行严格肠道准备，包括摄取无渣饮食，避免产气食物，治疗前一天下午导泻，术晨常规清洁灌肠。　　皮肤准备：术前常规备皮，备皮范围与下腹部手术一致，从脐水平至耻骨联合水平间范围，包括会阴部皮肤；备皮时要求声通道内皮肤不遗留刺手毛发，同时注意不损伤皮肤。备皮后进行皮肤脱脂脱气。皮肤准备的目的是避免在声通道内的皮肤毛孔内因油脂等致微小气泡残留，从而出现皮肤烧伤。　　术前常规留置尿管，以便在治疗过程中通过导尿管调整膀胱内液体量，以获得良好声通道。　　3、多发性子宫肌瘤的HIFU消融　　患者取舒适俯卧位，下腹部与低温脱气水接触。超声换能器位于装满脱气水的水囊当中，通过运动装置实现上下、左右、前后六个方向的运动。在超声换能器与患者腹壁之间放置声窗适配球，通过调节声窗适配球及膀胱大小以推挤声通道内的肠道。HIFU治疗在镇静镇痛条件下进行，根据患者体重计算静脉推注芬太尼及咪唑安定的剂量。采用镇痛镇静的目的是为了减轻患者因治疗而引起的疼痛及不适，避免患者体位移动，导致脱靶。同时又要保证在治疗过程中，患者保持清醒状态，能够准确描述治疗中的感受。治疗时需持续监测患者心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度，患者有任何不适均应及时告知手术医生或护士。　　对于子宫小于孕12周的多发性子宫肌瘤患者，一般单次治疗即可；而子宫大于孕12周的多发性子宫肌瘤患者，因肌瘤太多或太大，可选择分次治疗，即优先消融引起临床症状及凸向宫腔的肌瘤，3月后行第二次HIFU，治疗其余肌瘤。与单发性子宫肌瘤治疗相同，多发性子宫肌瘤治疗过程中的监控MRI或监控超声也显示患者矢状位图像，以清楚显示子宫与膀胱及肠道的关系。治疗时先选择靠近宫颈或后壁的肌瘤进行治疗。治疗选择点辐照，辐照功率为300-400W，治疗层面相邻层间距为5mm，当整个靶肌瘤出现灰度增加后终止该肌瘤的治疗，然后进行下一个肌瘤的治疗，直到完成所有肌瘤的治疗。治疗计划完成后，即刻采用超声造影进行评价，以决定是否结束治疗。术后使用冰生理盐水冲洗膀胱，俯卧位休息2小时后可进流质饮食。　　HIFU治疗后当天或次日行盆腔MRI检查以进一步评价HIFU消融效果。通过MRI测量各肌瘤的大小及非灌注区大小，计算消融率。　　4、HIFU治疗后对生育的影响　　HIFU治疗对生育的影响一直是临床医生关心的问题。2007年，HanstedeMM等首次报道了1例有继发性不孕的40岁多发性子宫肌瘤患者，经MRgFUS治疗后，变形的宫腔形态恢复正常并成功怀孕，足月正常阴道分娩。2010年，RabinoviciJ.等报道了51例子宫肌瘤患者在美国、英国、德国、以色列及日本等7个国家13家医学中心接受MRgFUS治疗后的妊娠结果。在这51例患者中，仅45%为单发性肌瘤，37%的患者肌瘤数为2-6个，14%的患者肌瘤数大于6个，还有4%的患者合并子宫腺肌症。其中20例（39%）患者年龄已超过40岁，19例（38%）患者从未怀孕，30例（58%）患者无生育史。尽管这51例患者的肌瘤平均消融率低，仅超过40%（范围：5.5%-100%），但在平均接受MRgFUS治疗8月怀孕后，其中已有21例22次分娩，经阴道分娩率为64%。　　作为一项新的治疗技术，在最初的临床应用过程中，HIFU仅用于治疗没有生育要求的子宫肌瘤患者。但由于保留了子宫，患者在HIFU治疗后仍可能意外受孕。QinJ等随访了2006年10月至2009年10月在重庆医科大学附一院接受USgHIFU治疗的435例子宫肌瘤患者，其中24例在治疗后1年内意外怀孕。在这24例患者中，15例选择人工流产终止妊娠，2例自发性流产，7例足月分娩，无相关妊娠并发症发生。　　2011年4月至2014年5月，232例有生育需求的子宫肌瘤患者在重庆海扶医院接受HIFU治疗。术后MRI评价及随访显示肌瘤平均消融率为76.4±23.5%；术后3个月、6个月，肌瘤平均体积缩小率分别为45.2±21.3%、59.0±25.6%；84%的患者治疗后6个月肌瘤缩小率超过50%，且无一例严重并发症发生。至2015年5月，上述治疗的患者中，已有37例顺利妊娠并分娩。已分娩的37例患者，平均年龄32.0±4.5（范围：25-42）岁，其中单发性肌瘤患者19例，多发性肌瘤18例，肌瘤最大径范围为1.5-13.0cm。除1例患者因治疗肌瘤多达27个，分两次治疗外，其余患者均一次治疗成功，肌瘤平均消融率达83.5±7.9%（范围：65%-100%）。进一步追溯病史发现，37例患者中5例在HIFU治疗前合并原发或继发不孕，14例患者治疗前有不良孕产史，包括稽留流产史、习惯性流产史。表明HIFU治疗后，肌瘤逐渐缩小，子宫解剖结构及宫腔环境恢复正常，可在一定程度上改善子宫肌瘤患者的生育能力。37例患者受孕与HIFU治疗的平均间隔时间为（5.6+2.7）月，与手术比较，备孕时间明显缩短。所有妊娠在孕期及产时均未发生子宫破裂；1例产时出血超过500ml，2例早产，2例出现胎儿窘迫及新生儿窒息，经抢救预后良好。显示HIFU治疗子宫肌瘤并不增加产科风险。已生产37例患者中，7例经阴道正常分娩，其余30例选择剖宫产。但在30例剖宫产中，仅1例臀位、2例胎儿窘迫、2例胎膜早破，其余均无产科手术指针，显示HIFU治疗子宫肌瘤并不影响分娩方式。已生产37名小婴，两例胎儿窘迫、新生儿窒息抢救，其余婴儿Apgar评分均为10分，随访新生儿发育均正常。结果显示HIFU治疗后，肌瘤逐渐缩小，可提供保证新生儿发育的环境。　　5、结论　　HIFU可以有效用于多发性子宫肌瘤的治疗。对于有生育需求的多发性子宫肌瘤患者，HIFU治疗后，肌瘤被周围组织吸收，逐渐缩小，子宫正常结构及宫腔环境逐步恢复，可以安全增加患者的受孕机会。HIFU治疗定位准确，可实现正常子宫肌层的保护、不影响卵巢功能、也可实现对有生育需求患者子宫内膜功能的保护；同时，由于消融后各个瘤体周围的子宫肌层及胶原纤维和弹力也可完整保留，其生物力学性能没有改变，可以承受妊娠各阶段子宫张力变化和分娩时子宫的强收缩力。因此，即使患者治疗后短期内受孕，也不会增加不安全因素，产妇、新生儿预后良好。尽管目前有关多发性子宫肌瘤HIFU治疗后妊娠结果的报道不多，目前结果显示，HIFU是一种值得深入研究的治疗有生育需求的多发性子宫肌瘤的方法。